内科住院医师手册10

会诊

内科会诊概述

l会诊时必须知道哪些事情是需要你做的，哪些是不需要你做的

l如果你不是会诊医师，你只能回答一些不需要你亲自看病人就可以回答的笼统问题

l首先判断是否是急会诊，以便决定你需要多快去看病人

l申请会诊的医师应尽量将病情和会诊问题写得详细和具体

l一定要明确需要解决的问题究竟是什么

l主动提出自己的建议，但是要知道自己的局限和不足，尊重主管医师的临床决策，千万不要在未通知主管医师的情况下自己下医嘱

l不要写诸如“可以手术”或“可以全麻”的话，也不要写“避免低血压”或“维持电解质平衡”之类的废话

l要与病人的主管医师密切交流，会诊时最好能与主管医师见面

l要自信，相信自己的建议

l应随访你会诊过的病人，你可能会有很多意外的发现和收获，病人病情的发展可能会出乎你的意料，甚至与你最初的判断完全相反

l遇到自己不能解决的问题，要多向有经验的医师请教

非心脏手术的术前心脏评价

1.心脏并发症的定义

l硬性终点：心肌梗塞、心血管病导致死亡（死于心梗、心律失常、心衰）

l软性终点：非致死性心律失常、心力衰竭/肺水肿、心肌缺血

2.哪些情况不需要评价

l是否是急诊手术？如果是，进行手术，术后再评价心脏危险

l病人是否年轻、无全身疾病、以及进行小手术或操作？如果是，进行手术

3.非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）

l以下每个危险因素为1分：

ü高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）

ü缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）

ü慢性心力衰竭病史

ü脑血管病史

ü需胰岛素治疗的糖尿病

ü术前肌酐2.0mg/dl

l根据危险评分确定心脏并发症发生率：

üⅠ级：0分：0.4%

üⅡ级：1分：0.9%

üⅢ级：2分：6.6%

üIV级：3分或3分以上：11.0%

l注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人

l如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险

4.大血管手术的心脏风险评价

l如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。高危临床预测因素包括：

ü不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）

ü失代偿性心力衰竭

ü症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）

ü严重的瓣膜病

l可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：

ü中危临床预测因素：轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、糖尿病、肾功能不全

ü活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。不能爬一层楼梯或爬小山坡

ü高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术

5.围手术期心肌梗塞

l通常表现不典型（多无胸痛症状）

l注意低血压、肺水肿、神志改变（特别是高龄病人）、以及心律失常

l常在术后48小时内发生，病死率较高

6.如何降低心脏并发症风险

l选择危险性更小的手术方式

l硬膜外或脊髓麻醉

l术前及时处理心脏合并症

l近期心肌梗塞：推迟手术6个月，如果是半择期手术，充分治疗心脏病变并至少等待6-12周

l心力衰竭：改善心功能，避免过度利尿（避免出现体位性低血压）

l主动脉瓣狭窄：多有症状（例如晕厥、呼吸困难和/或心绞痛）。如果病人有症状，应充分评价（心脏超声图、除外其它能引起症状的疾病）并治疗。如果病人没有症状，可以进行手术。重度主动脉瓣狭窄且无症状的病人只能进行确实必要的操作

l围手术期使用b-阻滞剂（见会诊：围手术期b-阻滞剂）

7.要点

l因为围手术期的心脏并发症是相对常见和重要的，所以即使没有人要求你回答这个问题，也应当在所有的术前会诊中都进行心脏危险性的评价

l在大多数病例中，仅通过病史和查体就可以完成心脏评价

l估计心脏并发症的危险性（百分比），将有助于外科医师决定是否进行手术

l指南只是制定诊疗计划过程中的一个方面，它们不能取代合理的临床判断

l高危病人应充分和家属沟通，告知风险

l应个体化评价每一位病人

非心脏手术的围手术期b-阻滞剂

1.有证据显示围手术期使用b-阻滞剂可以减少心脏事件的发生率和病死率

2.那些病人应当使用b-阻滞剂

l修正的心脏危险指数（RCRI）2分以上者，除非有禁忌，围手术期都应给予b-阻滞剂

3.b-阻滞剂治疗方案

l术前：阿替洛尔50-mg/d口服。如果既往使用b-阻滞剂则继续使用。滴定剂量为HR￡65次/分。如果不能口服，应用阿替洛尔或美托洛尔2.5-10mg静脉注射，直到达到目标心率

l术后即刻：在血流动力学允许的情况下应用阿替洛尔或美托洛尔5-10mg静脉注射，直到达到目标心率

l术后：当病人开始口服时，换回到术前口服治疗剂量。如果病人血流动力学状态不稳定，考虑用短效的艾司洛尔。术后至少继续使用b-阻滞剂1个月

4.注意

l不要盲目应用b-阻滞剂治疗窦性心动过速；如果病人出现新的不能解释的窦性心动过速，首先要寻找原因；在某些情况下，窦性心动过速可能提示潜在的危险病变，例如隐匿的出血，全身性感染，休克早期等

l术后血流动力学不稳定的病人，应用b-阻滞剂前应意识到，该药在减慢心率的同时会降低心输出量和血压

非胸腔手术的术前肺部评价

1.非胸腔手术的肺部并发症：肺炎、呼吸衰竭、需要机械通气、支气管痉挛、肺不张、基础肺病急性发作

2.危险因素

l吸烟：只有术前8周或更早戒烟才能降低危险

lCOPD：术前积极治疗COPD（吸入支气管扩张剂、理疗、戒烟、糖皮质激素以及抗生素）。如果COPD病人有活动性上呼吸道感染、支气管炎或肺炎，应考虑推迟手术

l哮喘：术前目标是无哮鸣音、峰流速80%预计值；为达到上述目标，术前可短期应用糖皮质激素

l活动耐力差：记住术前询问活动耐力，因为这与术后肺部并发症的危险相关

l目前整体健康状况

l与手术相关的危险因素：主要是手术部位（上腹部和胸腔手术是最高危手术），手术时间（3h）以及麻醉方式（全麻比硬膜外麻醉并发症多）

l年龄：未被证明是术后肺部并发症的独立危险因素

l肥胖：未被证明是术后肺部并发症的独立危险因素

3.术前肺部评价

l询问有无活动耐力减低、慢性咳嗽、呼吸困难，如果这些症状在近期出现并未被充分治疗，考虑推迟手术

l查体：寻找任何肺部异常，重点是有无呼气相延长，以指导下一步检查和评价

l术前不需要常规查肺功能、血气分析和/或胸片。只有在病史和/或体检有提示时才进行这些检查（例如进行上腹部手术的病人有原因不明的呼吸困难，或有明确的COPD病史）

4.降低风险的策略

l术前：术前戒烟8周、充分治疗COPD或哮喘急性发作、治疗呼吸道感染。如果必要，应推迟手术，并指导病人进行肺膨胀训练（例如让病人吹气球）

l术中：将手术限制在3h，尽可能行脊椎或硬膜外麻醉、尽可能选择腹腔镜等切口较小的手术、尽量避免上腹部或胸腔切口

l术后：充分镇痛、鼓励病人咳嗽，深呼吸训练，早期下床活动，必要时辅助通气支持

糖尿病的术前处理

1.糖尿病病人在围手术期出现心脏并发症很常见

l完整的术前心脏评价和辅助检查（例如运动试验）是必要的

2.围手术期的血糖较难控制

l糖尿病病人在术后是否有着更高的伤口感染或全身感染的发生率目前仍无定论，但有证据表明强化围手术期血糖控制有助于减少并发症

3.术前评估

l区分1型（一直都需要胰岛素治疗）和2型糖尿病（可能需要胰岛素治疗）

l如果糖化血红蛋白（HbA1c）10%或空腹血糖mg/dl，术前应严格控制血糖，警惕脱水，酮症酸中毒和/或电解质异常

l如果术前血糖控制差，则应提前住院更好地控制血糖

4.术前处理

l预防低血糖、酮症酸中毒和脱水（渗透性利尿）

l在术前48小时前停用二甲双胍；所有其它的口服降糖药可以继续服用到手术当天上午，除非是长效药物（需更早停用）

l条件许可时，可静脉输注胰岛素；注意预防低血糖

l对于单纯饮食控制的糖尿病病人，无论何种手术类型，都不需要输注胰岛素

l对于只需口服降糖药以及只进行小手术的糖尿病病人，不需要输注胰岛素

l对于已经开始皮下注射胰岛素控制血糖的糖尿病病人，应调整胰岛素剂量以获得满意的血糖控制

5.对于术后转入ICU/MICU、继续机械通气的病人，需要加强胰岛素治疗（静脉胰岛素输注）以保持血糖水平在80-mg/dl

6.一旦病人可经口进食，则换为平时血糖控制方案。服用二甲双胍的糖尿病病人容易出现乳酸酸中毒（特别是合并有肾功能衰竭时）

DVT/PE的预防

1.评价危险因素：给每个危险因素评分并累计积分

l以下每个危险因素分别给1分：年龄41-60岁、既往术后DVT史、DVT/PE家族史、下肢肿胀/溃疡/静脉曲张、心力衰竭/MI、伴瘫痪的卒中、炎性肠病、中心静脉置管、卧床12h、或全麻2h

l以下每个危险因素给2分：年龄61-70岁、既往特发性DVT、大手术、恶性肿瘤、多发外伤、伴瘫痪的脊髓损伤

l以下每个危险因素给3分：年龄70岁、既往PE史、遗传性易栓症或获得性易栓症

2.评价药物预防的禁忌症：如果存在禁忌症，考虑给予下肢连续压迫装置（SCD）

l相对禁忌症：脑出血史、消化道和泌尿道出血或最近6个月内卒中史、血小板减少症、凝血异常（PT18s）、活动性颅内病变/装置、增生性视网膜病、不能被止血的血管通路或活检部位

l绝对禁忌症：活动性出血、肝素相关性血小板减少症病史、妊娠（可用肝素、禁用华法林）、4周内严重外伤（头部、脊髓、四肢）、或硬膜外/埋入式脊髓导管

l低分子量肝素：避免用于肾功能不全病人；避免用于肥胖病人（体重kg）

3.预防方案：由危险因素评分所决定。多在术后12-24h开始。剂量：LDUH＝小剂量普通肝素USCq8-12h；LMWH＝低分子量肝素，剂量如下；SCD＝连续压迫装置。华法林＝滴定剂量到INR2-3；静脉注射肝素＝滴定剂量到PTT达正常高限（～35s）

l低危（0分）早期下床活动

l中危（1-2分）LDUHq12h，LMWH，或SCD

l高危（3-4分）LDUHq8h，LMWH，或SCD

l极高危（4分）LMWH，华法林，或静脉注射肝素

4.LMWH的预防剂量

l基本外科手术：依诺肝素40mg皮下注射qd，首剂于术前2h

l妇科手术：依诺肝素40mg皮下注射qd

l泌外大手术：依诺肝素30mg皮下注射q12h

l骨科大手术：依诺肝素30mg皮下注射q12h；早期开始（术

后12-24h），持续2周

抗凝治疗的围手术期处理

1.困难：如果病人口服华法林（如房颤、机械性心脏瓣膜、或DVT/PE）并计划手术。在围手术期，主要是衡量终止抗凝的风险（静脉或动脉血栓形成的机会）与继续抗凝的风险（大出血的机会）

2.目前对此尚无统一意见。下面所列的建议必需结合临床判断，制定个体化的治疗方案

3.一般观点

l当INR￡1.5，手术一般是安全的（不会导致大出血并发症）

l术前停用华法林，需要近4天时间才能使INR达到1.5

l术后重新开始华法林，需要近3天才能使INR达到2.0

l如果术前4天停用华法令以及术后马上开始抗凝（华法令重叠低分子肝素），实际上病人只有2天时间没有被有效抗凝（术前24h和术后24h）

4.血栓栓塞的风险

l非瓣膜病性房颤：4.5%/年（0.01%/d）；根据病人的基础危险因素，危险性为1%-20%/年（0.%-0.%/d）；

l伴有既往栓塞（卒中）的非瓣膜病性房颤：12%/年（0.03%/d）

l机械性心脏瓣膜：8%/年（0.02%/d）

lDVT/PE抗凝1个月：下一个月40%（1.3%/d），停止抗凝血栓复发的风险很高，如果是择期手术，应尽量推迟

lDVT/PE抗凝2-3个月：下一个月10%（0.3%/d）

lDVT/PE长期抗凝：15%/年（0.04%/d）

l急性心房血栓栓塞：下一个月15%（0.5%/d）

5.处理原则

l如果术前INR2-3，术前停用华法林4天（如果INR3或必须使得INR1.5则应更长）

l术前1天测定INR，如果INR31.8；予维生素K1mg口服或肌肉注射

l对于DVT/PE病人：

ü血栓栓塞发作后第1个月：避免择期手术（停抗凝后血栓极易复发）；如果必须手术，一旦INR2，给予静脉注射肝素。术前6h停用肝素。如果出血部位无活动性出血，术后12h重新开始静脉注射肝素（但不给予负荷量）。如果静脉注射肝素的危险太大，且病人在过去2周内有PE或近端DVT，考虑下腔静脉滤网

ü血栓栓塞发作后2-3个月：不需术前静脉注射肝素。但是术后给予静脉注射肝素，直到INR2，因为术后DVT/PE发生率高

ü长期抗凝病人（末次DVT/PE发作超过3个月）：不需要术前和术后静脉注射肝素；术后给予DVT/PE预防（见DVT/PE的预防），直到INR2

l对于房颤或机械性心脏瓣膜的病人：

ü如果病人在过去的1个月内有心房血栓栓塞发作（例如卒中），应避免择期手术。如果必须手术，术前和术后给予静脉注射肝素同上

ü长期抗凝病人：术前和术后不需静脉注射肝素

细菌性心内膜炎的预防

1.预防细菌性心内膜炎最重要的是：每个术前的病人都要想到这一点

2.哪些病人需要预防？

l所有的人工心脏瓣膜（高危）

l既往心内膜炎（高危）

l体肺循环分流术（高危）

l绝大多数先天性心脏病（复杂先心病为高危）

l获得性瓣膜功能不全（中危）

l肥厚型心肌病（HCM）（中危）

l二尖瓣脱垂伴反流（中危）

3.哪些操作需要预防？

l主要是那些易导致菌血症的操作

l影响消化道粘膜完整性的手术

l胆道手术或ERCP

l食道硬化治疗或扩张

l累及呼吸道粘膜的手术或硬支气管镜

l前列腺手术或膀胱镜

l任何可能造成出血的牙科操作（例如拔牙）

l扁桃体切除术或腺样体切除术

4.推荐的预防方案

l牙科和上呼吸道手术：操作前1h阿莫西林2g口服或克林霉素mg口服；如果给予静脉抗生素，可在操作前30min给予氨苄西林2g或克林霉素mg

l消化道/泌尿生殖道手术：如果病人是中危，同上用阿莫西林或氨苄西林。如果病人对青霉素过敏，用万古霉素1g；如果病人是高危，在操作前用氨苄西林2g+庆大霉素1.5mg/kg（最大到mg），6h后用氨苄西林2giv或阿莫西林2g口服；如果病人对青霉素过敏，用万古霉素1g+庆大霉素1.5mg/kg（最大到mg）

l注意，如果用万古霉素，应缓慢输入直到操作前30min结束

临床操作

只有通过反复实践才能掌握临床操作技能。因此，必须尽可能多去做操作。不能因为自己缺乏经验就不敢去做，相反，要去找有经验的医师，让他们教你做。如果你认为自己缺少操作机会，就应该尽可能地去寻找机会以获得经验（例如麻醉科、急诊室、ICU/MICU等）

血管通路-概论

1.要点

l先决定是否要置中心静脉导管（CVC），然后决定用何种导管

l除非是紧急置管，否则初学者应找有经验的医师协助

l如果无禁忌症，尽量行锁骨下静脉置管，因为其血栓形成和感染的机会最小

l无菌操作

l超声定位下置管可以减少颈内静脉置管相关的并发症

2.中心静脉通路的主要适应症

l心肺复苏

l心内起搏

l中心静脉压监测（CVP、PA）

l快速补液

l血液净化

l胃肠外营养支持

l血管活性药物的给药

l应用容易导致静脉炎的药物

l长期静脉内治疗

3.中心静脉通路的相对禁忌症：记住不存在绝对禁忌症，但必须衡量每个病人的风险和收益

l锁骨下静脉：肺功能异常（COPD、哮喘）、高PEEP、凝血功能异常、上腔静脉血栓形成、胸部外伤

l颈内静脉：气管切开术、气道内大量分泌物

l股静脉：下腔静脉病变（凝血块、外压、静脉注射C滤网）、局部感染、心跳停止或低血流状态；病人不能长期制动

4.中心静脉通路的并发症：超过15%的病人发生与导管相关的并发症

l气胸（血胸）

l导管堵塞

l空气栓塞

l中心静脉血栓形成

l心律失常

l心脏或中心静脉穿孔

l心包填塞

l感染

l血肿

l皮下气肿或液体渗漏

l穿刺动脉和/或动脉损伤

5.中心静脉置管的一般步骤

l签知情同意书

l在操作前复习操作的每一个细节

l准备好所有的物品（导管、局麻药、mlNS、肝素1支、5ml注射器1个、治疗包、缝针、贴膜），用mlNS+半支肝素配成肝素盐水

l确保病人处于最佳体位并保持体位固定

l越严格的无菌操作越好：无菌手术衣、无菌铺单、帽子、口罩和手套

l络合碘消毒穿刺部位

l铺巾，确保已准备好所有物品，并摆好最佳体位。不要忘记预先用肝素盐水冲导管

l局麻

l用5ml注射器探查针头探查并定位欲穿刺静脉

l一旦探查针头探查到静脉血，在同一部位和同一角度置入穿刺针头

l一旦回抽出静脉血，降低针头到与静脉平行的角度，回抽确认有血

l在穿刺针的末端快速置入导丝（约25-px）

l拔出穿刺针，另一手在穿刺点上按压住导丝，千万不要让手离开导丝

l用扩皮针沿导丝扩开皮下组织（3-px）；拔出扩皮针

l沿导丝置入导管，记住一定要拔出导丝

l每个管腔回抽血，并用肝素盐水冲洗

l缝合

l胸片除外气胸并检查导管位置

l书写操作记录

股静脉置管

1.优点：易行、高成功率、无气胸危险、不影响气道处理

2.缺点：CPR时延迟了药物循环的时间、难以保持局部无菌、深静脉血栓发生率高、一旦发生腹膜后血肿无法压迫，腹腔内压很高时可能会影响输液

3.解剖

4.操作方法

l在腹股沟韧带下方找到股动脉（用手按住股动脉搏动最强处），静脉在动脉内侧

l穿刺点在动脉内侧约12.5px以及腹股沟韧带下约2指

l将穿刺针斜面朝上，与皮肤成45-60度角度进针；穿刺方向与血管走行方向平行；（进针角度越大，进入腹膜的机会越小；穿刺处越靠内侧，穿入动脉的机会越少）

l从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；如果不成功，将穿刺点逐步外移

5.成功置管的窍门

l如果是右利手，最好站在病人右侧，反之亦然

l在操作过程中，要求你的一只手一直在股动脉上定位，另一手始终握着穿刺针

l确保病人完全平躺，穿刺侧下肢稍外展

颈内静脉置管

1.优点：出血容易压迫；右侧颈内静脉平直

2.缺点：误入颈内动脉常见、肥胖或水肿病人的体表标记差，气管切开的病人难以置管，低血压病人触摸动脉困难

3.解剖

5.成功置管的窍门

l取走病人的枕头，让病人头低位

l让病人头部尽量偏向对侧，并让其颈部过屈，这样可以较好地显露出三角

l穿刺前一定要准确定位颈内动脉

l大多数静脉导管包中都有一个连通器（绿色），一旦回抽有血，将连通器接在穿刺针的末端，观察是否有血喷出，如果有，则是误入了动脉

锁骨下静脉置管

1.优点：病人最为舒适；肥胖病人有较好的体表标记；在血容量不足或休克时大血管很少塌陷；感染最少；不需要触摸动脉，因此操作熟练者可迅速完成置管

2.缺点：气胸发生率高；出血难以控制

l一旦进入锁骨下，继续负压回抽进针约4-px

l如果不成功，退针，再次进针方向稍偏头侧

5.窍门

l助手将穿刺同侧的前臂尽量向外向下伸展，使得肩关节和锁骨进一步分离，找出更适当的穿刺点

l穿刺点越靠外越不容易发生气胸

l将针头斜面朝上，一旦回抽有血，将针头旋转90度使得斜面朝下，这样更容易置入导丝

l为避免导丝误入颈内静脉，置入导丝时注意保持导丝尖端弯曲方向朝病人足侧而不是头侧

中心静脉置管的并发症

1.哪些部位穿刺的并发症最多？

l股静脉vs锁骨下：股静脉有着更高的血栓形成和感染（晚期）的发生率

l颈内静脉vs锁骨下：颈内静脉有着更高的动脉误穿率，但是锁骨下有着更高的导管错位（如误入颈内等）发生率；两种操作之间在气胸的发生率上无明显差异

l锁骨下的优势：感染发生率最低，病人最舒适，定位方便，有经验的医师可迅速完成

2.气胸

l如果气胸量不大且无症状，连续胸片检查，观察病情变化

l与外科联系，决定是否需要置入胸管闭式引流

l如果出现血流动力学不稳定（张力性气胸）的征象；在同侧的锁骨中线第二肋间置入14-16号针头。直到置入胸管后，再将其拔出

l预防：如果穿刺有困难，建议找更有经验的医师；如果有气胸高危因素（COPD、肺大泡等），建议选择其他部位置管

3.心律失常：例如早搏、室速、完全束支阻滞

l导管或导丝对心肌刺激造成，拔出导管或导丝后常可缓解

l如果是VT，立即拔出导管或导丝，必要时按ACLS方案处理

l预防：在置管前估计从穿刺点到上腔静脉的距离

4.血管并发症

l如仅有针头误入动脉，拔出针头，压迫至少10分钟，如扩皮器或导管误入动脉：先不拔出扩皮器和导管，请血管外科会诊

l血肿：主要与颈内静脉置管相关，巨大血肿可能压迫气道；因此颈内静脉一侧置管失败后应避免在对侧再次置管

5.导管错位或打结：不要强行拔导管，请介入科会诊

6.感染：危险因素包括导管保留时间（越长越易感染），管腔粗细（越粗越易感染），置管位置（锁骨下最不易感染），敷料（透气敷料不易感染）和置管时是否无菌操作

7.空气栓塞

l罕见；常见于输液器脱落、液体输完或未关闭管腔

l高危病人：低血容量、低CVP、胸腔内负压大

l如果怀疑空气栓塞，让病人左侧卧位和头低位，使得空气保持于左心室内

l当置入导管后，切记要夹闭管腔，并保持头低位直到操作结束

拔除中心静脉

1.无菌操作；无菌手套、治疗包和拆线包

2.操作

l头低位，取走枕头

l去除所有的绷带和敷料

l拆线

l让病人用力呼气憋住，同时快速地拔出中心静脉

l用纱布按压穿刺点数分钟，无菌敷料覆盖

l如果怀疑导管相关性血行性感染，应在无菌操作要求下，剪下导管尖端并留导管血送细菌培养，同时抽外周血标本送检细菌培养

3.正确操作可有效地预防空气栓塞

胸腔穿刺术

1.适应症

l诊断性：确定胸腔积液的病因

l治疗性：缓解呼吸窘迫的症状

2.禁忌症（没有绝对禁忌症）：凝血异常；对侧任何严重的肺病

3.操作方法

l签知情同意书；无菌操作

l如果积液量少或有包裹，应考虑超声或CT引导下穿刺或定位。要求主管医师自己去看定位时病人的体位和标记。确保标记的是最佳位置，以及保证穿刺时有足够的积液量

l让病人坐在椅子上，面向椅子背；如果需要，可行血氧监测

l再次叩诊确认积液的位置；通常的穿刺部位是在背部的后外侧和积液下方1-2个肋间隙；穿刺点定位在肋骨上缘，以避免损伤神经血管结构。可以用标记笔做好标记

l消毒铺巾

l沿着肋骨上缘局麻，直到回抽有液体；记住针头深度

l换穿刺针沿上述途径进针（同上述深度），回抽有液体后，接引流袋或反复用注射器抽出积液

l一般首次抽液量不超过0ml；以减少肺水肿的可能

l如果液体抽出一些后不再能抽出，应重新调整穿刺针位置

l如果抽出气体（在注射器上看见气泡）或病人出现低血压、呼吸窘迫等，应马上停止，拔针并行胸片检查；如果怀疑张力性气胸，应马上行针头减压。但是，如果病人最近有过胸腔穿刺，出现气泡并不一定为气胸

l当拔出针头时，应鼓励病人深吸气憋气，以减少气胸机会；包扎穿刺部位

4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿、误穿肝或脾

5.辅助检查：留取标本送检：常规（至少ml，以便查比重）、LDH、总蛋白、革兰染色、培养、pH值、葡萄糖、抗酸染色、细胞学等；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、抗酸杆菌培养、ADA、乳糜试验、TG和CHO

腹腔穿刺

1.适应症

l诊断性：确定腹水的原因

l治疗性：缓解腹水症状

2.禁忌症：没有绝对禁忌，相对禁忌有凝血功能异常、穿刺部位疝气形成、手术疤痕、脐周静脉曲张

3.操作方法

l签知情同意书

l无菌操作

l如果腹水可疑或体检发现腹水量较少，考虑超声定位。要求主管医师自己去看定位时病人的体位和标记。确保标记的是最佳位置，以及保证穿刺时有足够的积液量

l要求病人排尿或导尿以排空膀胱

l平卧位或半卧位（45-60度），取右下腹（腹股沟韧带上数指）为穿刺点，确保病人微微转向穿刺侧

l消毒铺巾。局麻到腹膜层

l穿刺针进入皮下后，之字形进针，保持负压回抽至有腹水抽出

l首次抽腹水量不应超过1L；之后每次抽腹水不应超过3-5L

4.并发症

感染（腹膜炎）、肠穿孔、出血、低血压

5.辅助检查

腹水常规、ALB、TP、LDH、乳糜试验、革兰染色、细菌培养；同

时查血ALB（计算腹水－血白蛋白梯度）、TP、LDH。其他检查（淀

粉酶、细胞学、抗酸染色等）

腰椎穿刺（LP）

1.适应症

l诊断：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、转移癌、脱髓鞘病变等

l测定脑脊液压力、鞘注药物

2.相对禁忌症

l高颅压；如果怀疑颅内压增高（例如视乳头水肿、头痛），在穿刺前予甘露醇脱水，必要时行影像学检查

l穿刺部位感染

l凝血功能异常，血小板6万/ml或PT、APTT明显延长

3.哪些病人在LP前要先行头颅影像学检查（主要目的是预防脑疝）

l年龄360岁

l免疫抑制状态

lCNS病史（例如占位性病变、卒中、和/或局灶CNS感染）

l过去1周内有癫痫发作

l神经查体发现（神志改变、不能回答两个问题或按指令动作；和/或任何局灶的神经异常，例如凝视麻痹或肢体运动障碍）

4.操作方法

l签知情同意书

l去枕，侧卧位，屈颈曲膝，双手抱膝，腰部尽量与床板垂直；可在床上垫硬板

l以后髂嵴所对应的椎间隙（L3-4）或其上下一椎间隙作为穿刺点，可用标记笔标记

l消毒铺巾；局麻

l将腰穿针垂直插入椎间隙中，稍偏头侧，缓慢进针；拔出针芯看有无脑脊液流出，一旦发现有脑脊液流出，用测压管测压；正常压力为80-mmH2O

l留取标本送检

l重新插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷料覆盖，去枕平卧6h

l如果穿刺有困难，可试穿其他椎间隙（L2以下）；如果仍有困难，应找有经验医师帮忙

5.并发症

头痛、感染、出血、脑疝

6.辅助检查

常规、生化（葡萄糖、蛋白、氯）、革兰染色、细菌培养、墨汁染

色、乳胶凝集试验、抗酸染色和培养、细胞学、找幼稚细胞、寡克

隆区带、24hIgG合成率、MBP（髓鞘结合蛋白）

骨髓穿刺和活检

1.适应症：诊断血液系统疾病、免疫分型、染色体鉴定、骨髓培养，应尽可能同时行骨髓涂片和活检

2.禁忌症：没有绝对禁忌症，相对禁忌有穿刺部位感染和凝血异常

3.操作方法

l签知情同意书

l俯卧或侧卧位，以髂后上嵴为穿刺点；或仰卧位，以髂前上嵴为穿刺点；一般应选较为平坦处以方便进针

l消毒铺巾

l局麻到骨膜层

l骨髓活检针垂直刺入，触及骨膜后，加上接柱，用力旋转穿入活检针，固定后，用力拔出活检针

l取下接柱，用针芯从活检针中顶出骨髓标本；10%福尔马林固定送检

l将骨髓穿刺针沿同一皮肤穿刺点垂直刺入，换另一骨膜穿刺点，将骨髓活检针固定后，拔出针芯，用20ml注射器用力抽出0.2ml骨髓，快速涂片送检

l涂片应尽量均匀，头尾分明

l如果需要，换用肝素抗凝后的20ml注射器抽出骨髓约10-20ml，送检染色体、免疫分型、细菌培养或抗酸杆菌培养等

4.辅助检查

l骨髓涂片常规

l骨髓铁染色；特异染色（如非特异性酯酶、PAS染色等）

l骨髓NAP积分

l骨髓细胞免疫分型

l骨髓培养

l染色体鉴定

l骨髓活检病理

附录

常用公式

呼吸参数

肺泡－动脉O2梯度：PA-aO2＝－（PaCO2/0.8）－PaO2（正常值：5-25或年龄/3）

死腔占潮气量的百分比（VD/VT）＝（PaCO2－PexpirCO2）/PaCO2（正常值：0.3-0.5）

气道阻力（R）＝（Ppeak－Pplat）/流速（cmH2O·s/L）（正常值：10）

肺顺应性（Ccys）＝VT/（Pplat－PEEP）（mL/cmH2O）（正常值：50-）

血流动力学参数

心输出量（CO）＝HR×每搏输出量（正常值：4-8L/min）

Fick法：CO＝（估测O2耗量）/动静脉O2差值

估测O2耗量＝ml/min/m2×体表面积

动静脉O2差值＝13.4×血红蛋白浓度（g/dl）×［SaO2（%）－SvO2（%）］

心指数（CI）＝CO/体表面积

体循环阻力（SVR）＝［（平均动脉压－中心静脉压）/每搏输出量］×80，（正常值：-1dynes·s/cm5）

肺循环阻力（PVR）＝［（平均动脉压－肺毛细血管楔压）/每搏输出量］×80，（正常值：-dynes·s/cm5）

肾脏参数

根据SCr估算肌酐清除率(CCr)：CCr*＝［（－年龄）×体重（kg）］/（SCr×72），（*女性×0.85）

根据24小时UCr计算CCr：CCr＝［UCr×尿量（ml/24hr）］/（SCr×）

Na排泌分数：FENa＝［（尿Na+/血清Na+）/（尿Cr/血清Cr）］×%，（1%提示肾前性）

电解质参数

Na+（血糖校正公式）：校正血Na+＝实测Na++［（血糖－）×0.］

Ca+（低白蛋白血症校正公式）：校正血Ca+＝［（4－血清白蛋白）×0.8］＋实测Ca+

渗透压：＝（2×Na+）+（血糖/18）+（BUN/2.8）+（酒精/4.6），（正常值：-）

离子间隙：

血清阴离子间隙（AG）＝Na+－Cl－－HCO3，（正常值：10-14）

校正阴离子间隙（低白蛋白血症）＝血清阴离子+［（4－血清白蛋白）×2.5］

△阴离子间隙（△AG）＝（阴离子间隙－12）+HCO3，（正常值23-30）

l△AG30：代谢性碱中毒（体内存有过多的HCO3）

l△AG23：非阴离子间隙增宽的代谢性酸中毒（体内HCO3过少）

尿阴离子间隙（UAG）＝尿［Na+］+尿［K+］－尿［Cl－］

lUAG0：胃肠道丢失HCO3

lUAG0：肾丢失HCO3（肾小管酸中毒）

统计学参数

患病（+）

未患病（－）

诊断试验（+）

A真阳性

B假阳性

诊断试验（－）

C假阴性

D真阴性

敏感性＝A/（A+C）；特异性＝D/（D+B）；阳性预计值＝A/（A+B）；阴性预计值＝D/（C+D）

阳性似然比＝敏感性/（1-特异性）；阴性似然比＝（1－敏感性）/特异性

静脉用液及所含离子浓度和渗透压

液体种类

Na（mmol/L）

K（mmol/L）

Cl（mmol/L）

HCO3（mmol/L）

其它（mmol/L）

渗透压（mOsm/L）

血浆

4

27

29

NS

-

-

-

5%GS

-

-

-

-

-

5%GNS

-

-

-

ml5%NaHCO3

-

-

-

10ml15%KCl

-

20

20

-

-

40

10ml10%NaCl

17

-

17

-

-

38

常用静脉泵入药物

1.硝酸甘油（5mg/ml）：50mg+NS40ml/iv泵入从0.6ml/h（10mg/min）开始，可用到mg/min

2.异舒吉（10mg/10ml）：50mg（50ml）/iv泵入，5ml/h（5mg/h）

3.硝普钠（10mg/支粉剂）：50mg+NS50ml/iv泵入，0.6ml/h（10mg/min），可用到-mg/min

4.多巴胺及多巴酚丁胺（20mg/2ml）：（体重Kg×3）mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于1mg/kg/min

例如：体重60Kg的患者，用量为：5mg/Kg/min：mg+NS32ml/iv泵入，5ml/h

5.压宁定（50mg/10ml）：ml原液（50ml）/iv泵入，从1.2ml/h（mg/min）开始，可逐渐加量到mg/min

6.酚妥拉明（瑞支停）（10mg/2ml）：50mg+40ml/iv泵入，2ml/h（2mg/h）

7.吗啡（10mg/1ml）：50mg+NS40ml/iv泵入，1-2ml/h（1-2mg/h）

8.去甲肾上腺素（2mg/1ml）：（体重Kg×0.3）mg加NS至50ml/iv泵入，1ml/h相当于0.1mg/kg/min

例如：体重60kg的患者，用量为：0.5mg/Kg/min：18mg+NS41ml/iv泵入，5ml/h

9.异丙肾上腺素（1mg/2ml）：3mg+NS44ml/iv泵入，1ml/h（1mg/min）

10.利多卡因（mg/2%20ml）：0mg/iv泵入，3-9ml/h（1-3mg/min）

11.垂体后叶素（6U/1ml）：首剂予12-18U入壶

对于消化道出血：U/iv泵入，2-4ml/h（0.2-0.4U/min）

对于咯血：U/iv泵入1-2ml/h（0.1-0.2U/min）

12.思他宁（3mg/2ml和mg/支）：首剂予mg入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（mg/h）

13.肝素（mg/00U/2ml）：00U+NS48ml/iv泵入，2ml/h（U/h），根据APTT调整

14.艾司洛尔（mg/10ml）：0.5mg/Kgiv入壶；mg/iv泵入，18ml/h（0.05mg/Kg/min,60Kg）

15.安定（10mg/2ml）：mgiv泵入，1-2ml/h（5-10mg/h）

16.氨茶碱（0.25g/10ml）：0.5或0.75+NS到50mliv泵入，2ml/h（24h总量不超过1g）

17.胺碘酮（mg/3ml）24h总量1.2g，累计总量2.2g

首剂mgiv10min内推完；mg+NS38mliv泵入，5ml/h（1mg/min）6h，后改为2.5ml/h（0.5mg/min）持续泵入

18.善宁（0.1mg/1ml）：首剂0.1mgiv入壶，0.5mg+NS45mliv泵入2ml/h

19.氯化钾（15%10ml）：50ml直接iv泵入，中心静脉10ml/h；外周5ml/h

静脉抽血管

l普通管（红头管）

肝、肾、脂全、胰功、心肌酶谱（AST、CK）、蛋白电泳、免疫球蛋白、免疫电泳、轻链定量、ASO、CRP、抗核抗体（ANA），抗双链DNA抗体（抗dsDNA），ANCA、抗ENA、自身抗体、补体、RF、AKA、AFP、ACA、肥达试验、外斐试验、RPR、嗜异性凝集试验、布氏杆菌试验、猪囊虫抗体、支原体和衣原体抗体、军团菌抗体、抗结核抗体、肝炎指标（HAV、HCV、HEV-Ab、乙肝五项）、HIV-Ab、TORCH、EBV-Ab、ADA、AFP、b-微球蛋白、PSA、CA系列、CA、肺癌筛选、HCG、血清铁三项、铁蛋白、血清叶酸、VitB12、冷凝集、甲功Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ、皮质醇、药物浓度（除了环孢A）、铜氧化酶吸光度、SACE

l蓝头管（枸橼酸抗凝）

PT+A及纠正试验、Coombs试验、DIC全套、D-Dimer、LA、易栓全套、血小板凝集试验

l深绿头管（肝素抗凝）

骨髓免疫分型和融合基因、环孢A浓度、血氨

l紫头管（EDTA抗凝）

血常规、血型、Rh因子、配血、HbA1C、CMV-PP65、T细胞亚群、免疫分型、CD55/CD59、红细胞游离原卟啉、红细胞内叶酸、VitB12、红细胞脆性试验、同型半胱氨酸、血红蛋白电泳、血小板抗体、BNP

l黑头管（枸橼酸抗凝）

ESR

l锥形瓶

HLA-B27

肾功能不全的抗生素调整

抗微生物

药

肾功能

正常的用量

方法

根据CCr（ml/min）调整抗生素剂量

血液透析、腹膜透析时追加用药

持续动静脉血滤（CAVH）用药

50-90

10-50

10

血液透析

腹膜透析

头孢菌素类抗生素

头孢吡肟

马斯平

2gq8h

（最大剂量）

减量和延长给药间歇

2gq8h

2gq12h-24h

1gq24h

透析后追加1.0g

1-2gq48h

CAVH无推荐剂量

头孢噻肟

凯福隆

2.0gq8h

延长给药间歇

q8-12h

q12h-24h

CAVH相同剂量

q24h

透析后追加1.0g

0.5-1.0gqd

晚期肾病患者头孢噻肟的代谢产物仍有活性，肝肾衰竭者宜进一步减量

头孢他定

复达新

2gq8h

延长给药间歇

q8-12h

q24h-48h

CAVH相同剂量

q48h

透析后追加1.0g

0.5gqd

感染时分布容积增加

头孢呋辛

西力欣

0.75-1.5gq8h

延长给药间歇

q8h

q8h-12h

q24h

不加药量，仅考虑给药时间

CCr10时用量

CAVH：1.5g首剂，续mgivq24h

氟喹诺酮抗生素

环丙沙星

-mg

Po（mgiv）

q12h

减量

%

50%-75%

50%

mgpo或

mgivq12h

mgpo或

mgivq8h

CAVH：mgivq12h

左氧氟沙

星

mgqdiv，

po

减量

%

0.5g首剂，续mgq24-48h

0.5g首剂，续

mgq48h

CCr10时用量

CCr10时用量

CAVH：同CCr10-50

氧氟沙星

mgPO/Ⅳ

q12h

减量和延长给药时间

%

-mgq12h

mgq24h

透析后-mg

CCr10时用量

CAVH：同CCr10-50

大环内酯类抗生素

克拉霉素

0.5-1.0gq12h

减量

%

75%

50%-75%

透析后不加剂量,适当考虑用药时间

无

晚期肾病患者的推荐剂量是推算的

红霉素

-mgq6h

减量

%

%

50%-75%

无

无

CAVH：无

晚期肾病患者大剂量应用时有耳毒性，分布容积增加。

其它抗生素

甲硝唑

7.5mg/kgq6h

减量

%

CAVH相同剂量%

50%

不加药量，仅考虑给药时间

CCr10时用量

血透清除甲硝唑及其代谢产物（ACC29：，）

替考拉宁

6mg/kg/日

延长给药间隙

q12h

q18h

CAVH相同剂量

q72h

透析后加1g

1g/日

万古霉素

1gq12h

减量和延长给药间隙

1gq12h

1gq24-96h

1g4-7日

CCr10时用量

CCr10时用量

CAVH：mg/24-48小时。新的血透膜增加清除万古酶素，测定药物水平。

青霉素类

阿莫西林/

氨苄西林

-mgq8h

mg-2gq6h

延长给药间隙

q8h

q6h

q8-12h

q6-12h

q24h

q12-24h

透析后不加剂量，调整用药时间

mgq12h

阿莫西林Ⅳ在美国无供应

阿莫西林/

克拉维酸

/mgq8h

减量和延长给药时间

/mg

q8h

-mg

AM成分q12h

-mg

AM成分q12h

同CCr10时用量；透析后增加剂量

若CCr≤30/ml，不要用AM/Cl为/或0/62.5的产品

氨苄西林/

舒巴坦

（AM/SB）

2.0gAM+1.0SB

q6h

延长给药间隙

q6h

q8-12h

q24h

透析后不加量，调整给药时间

2gAM/1gSB

q24h

CAVH：1.5AM/0.75SBq12h

氨曲南

2gq8h

减量

%

50%-75%

CAVH相同剂量

25%

透析后加0.5g

CCr10时用量

工艺上属β-内酰胺抗生素

美洛西林

1.5/4.0gq4-6h

延长给药间隙

q4-6h

q6-8h

q8h

无

无

CAVH：无；含1.9mgEq/g钠，肝肾疾病适应进一步减量

青霉素G

0.5-4.0百万单位

q4h

减量

%

75%CAVH相同剂量

20%-50%

透析后不加量，调整用药时间

CCr10时用量

含1.7mmol/mU钾。癫痫发作可能增加。晚期生病患者最大剂量6百万单位/日

派拉西林

3-4gq4-6h

延长给药时间

q4-6h

Q6-8CAVH相同剂量

Q8h

透析后不加量，调整用药时间

CCr10时用量

含1.9mmol/g钠

派拉西林

（P）/三唑

巴坦（T）

3.gq6h

减量和延长给药时间

3.gq6h

2.25gq6h

2.25gq8h

CCr10时用量+透析后0.75g

CCr10时用量

替卡西林

3gq4h

减量和延长给药时间

1-2gq4h

1-2gq8h

CAVH相同剂量

1-2gq12h

透析后加3.0g

CCr10时用量

含5.2mmol/g钠

替卡西林（TC）/克拉维酸（CL）

3.1gq4h

减量和延长给药时间

3.1gq4h

2.0gq4-8h

2.0gq12h

透析后加3.1g

3.1gq12h

四环素类

四环素

-mgqid

延长给药时间

q8-12h

q12-24h

q24h

无

无

CAVH：无。晚期肾病避免使用

抗真菌抗生素

两性霉素B和两性霉素B脂质复合物

无脂：

0.4-1.0mg/kg/日

脂质体：

3-5mg/kg/日

延长给药时间

q24h

q24h

CAVH相同剂量

q24-48h

无

CCr10时用量

盐水输注降低两性霉素B毒性；与环孢酶素A、氨基糖苷类、喷他眯合用增加危险

氟康唑

-mg/kg/日

减量

-mg

q24h

-mgq24h

CAVH相同剂量

-mg

q24h

%推荐的透析后剂量

CCr10时用量

氨基糖苷类抗生素

阿米卡星

7.5mg/kgq12h

减量和延长给药间隙

60%-90%

q12h

30-70%q12-18h

CAVH相同剂量

20%-30%

q24-48h

透析后加肾功能正常剂量的1/2

15-20mg丢失数×每天透析液升数

高流量血液透析膜导致氨基糖苷类以不可预测的速度清除，测定透析后血药水平以评估效价和毒性。长期门诊腹膜透析的药代动力学变化很大，应检测药物血清水平。长期门诊腹膜透析的常用补充药物方法：透析液2L/次，4次/日或8L/日（8Lx20mg丢失药量/L=mg为阿米卡星每日静脉注射补充量）。调整肥胖病人剂量时体重：标准体重+0.4x（实际体重-标准体重）（CID25:,）

庆大霉素

妥布酶素

1.7mg/kgq8h

减量和延长给药间隙

60%-90%

q8-12h

30-70%q12h

CAVH相同剂量

20%-30%

q24-48h

透析后加肾功能正常剂量的1/2

3-4mg丢失数×每天透析液升数

奈替米星

2.0mg/kgq8h

减量和延长给药间隙

50%-90%

q8-12h

20-60%q12h

CAVH相同剂量

10%-20%

q24-48h

透析后加肾功能正常剂量的1/2

3-4mg丢失数×每天透析液升数

链霉素`

15mg/kg/24小时

（最多1.0g）

延长给药间隙

50%q24h

q24-72hCAVH

相同剂量

q72-96h

透析后加肾功能正常剂量的1/2

20-40mg丢失数×每天透析液升数

亚安培南

0.5gq6h

减量和延长给药间隙

-mg

q6-8h

mgq6-12h

CAVH相同剂量

-mg

q12h

没有额外给药,仅考虑给药时间

CCr10时剂量

CCr20ml/分钟的病人若用药超过推荐剂量引起癫痫发作的可能性增加.尤其是体重70kg的病人.

美洛培南

1.0gq8h

减量和延长给药间隙

1.0gq8h

1.0gq12hCAVH

相同剂量

0.5gq24h

没有额外给药,仅考虑给药时间

CCr10时剂量

常用药物用法表

1.肝素

l初始剂量与维持剂量依基础疾病而异（例如：肺栓塞较急性冠脉综合征的初始剂量高）

l急性冠脉综合征：初始剂量＝60U/kg，维持剂量＝12U/kg/hr

l肺栓塞：初始剂量＝80U/kg，维持剂量＝18U/kg/hr

l给予初始剂量肝素后6，12，24小时及以后每天监测APTT，调整剂量后每4-6小时测定APTT

APTT（秒）

调整剂量

静脉泵入

35

70U/kgiv

增加3U/kg/hr

35-49

35U/kgiv

增加2U/kg/hr

50-70

不需要调整

不需要调整

71-90

不需要调整

减少2U/kg/hr

90

停止泵入30分钟

减少3U/kg/hr

2.胰岛素

血糖

临床处理

50

50%GS20ml静脉注射

51-80

口服糖水，30分钟后重复测定

81-

不需要处理

-

常规胰岛素3U皮下注射

-

常规胰岛素6U皮下注射

-

常规胰岛素8U皮下注射

-

常规胰岛素10U皮下注射

常规胰岛素12U皮下注射

3.钾

血K+

予静脉或口服KCl（mmol）剂量

3.7-3.8

20

3.5-3.6

40

3.3-3.4

60

3.1-3.2

80

≤3.0

常用单位换算

1in＝63.5px

25px＝0.in

1ft＝0.m

1m＝3.ft

1mi＝1.km

1km＝0.mi

1gal＝3.L

1L＝0.gal

1lb＝0.kg

1kg＝2.lbs

℃＝（℉－32）×5/9

℉＝（℃×9/5）+32

常用换算系数

化验项目名称

传统单位*

换算系数

SI制单位**

BUN

mg/dl

0.

mmol/L

CR

mg/dl

88.

mmol/L

UA

mg/dl

59.48

umol/L

Tbil

mg/dl

17.10

umol/L

Dbil

mg/dl

17.10

umol/L

Glu

mg/dl

0.51

mmol/L

CHO

mg/dl

0.

mmol/L

TG

mg/dl

0.09

mmol/L

HDL（LDL）-C

mg/dl

0.

mmol/L

24小时尿Glu

mg/24hr

0.51

mmol/D

24小时尿Cr

mg/24hr

8.84

mmol/D

24小时尿BUN

mg/24hr

35.

mmol/D

*传统单位＝SI制单位÷换算系数

**SI制单位＝传统单位×换算系数

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