心身医学实践连载十七

第五节泌尿系疾病

男科患者普遍存在着严重的身心问题,但泌尿外科及男科作为非精神科专科医生往往对抑郁症缺乏了解?国外一项研究在连续名男性门诊患者调查中,33%的患者患有明显精神障碍?40名患有抑郁症的患者仅1/3被泌尿外科医生诊断?这40例患者中15例符合抑郁症诊断标准,2例需要住院治疗,1例有自杀倾向,1例需要电击治疗?有研究显示50%的勃起功能障碍(ED)患者有终生的精神困扰?

泌尿男科医生和精神科医生都认为抑郁?抗抑郁药物对勃起功能有不良影响,但两者之间的确切关系仍然不清楚?精神科医生往往不愿意深究患者的ED问题,泌尿男科医生也很少能正规评价ED患者的抑郁问题?

如何合理处理两者的关系?初步研究结果,抑郁合并性功能障碍可表现为3种情况:

①抑郁症前就有性功能障碍;

②属于抑郁的一个症状;

③抗抑郁治疗后出现的不良反应?

ED与抑郁在很多情况下是共病,先有ED,还是先有抑郁这是个问题?通过性功能的改善抑郁症状也能获得明显的缓解?对于抑郁合并ED的患者单独应用PDE5i治疗也能使抑郁得到缓解?MMAS研究ED与抑郁有很强的相关性,并且独立与年龄?社会地位和合并疾病等危险因素?抑郁患者性欲减退是其主要特点?这些患者较其他患者更容易中断ED的治疗?

抑郁患者阴茎的夜间勃起(NPT)明显减少,通过抗抑郁治疗NPT可恢复正常?

患者,男,30岁?主因“勃起功能下降伴性欲减退1年余”就诊?

患者自觉勃起功能减退?性生活时,勃起反应慢,Ⅲ度硬,插入可,维持能力差,射精前疲软3次/10次性生活,射精控制能力可,IELT5~10分钟?晨勃有,Ⅲ~Ⅳ度硬,维持时间可?性欲减退,勃起信心差,同房1次/周?平素工作?生活压力大,体能精力可,偶有乏力,记忆力正常,注意力下降,无法专心读书看文件,烦躁易怒,与妻子常因琐事争吵,无畏冷多汗,时有心悸气短?睡眠略差,入睡较困难,易醒?平素缺乏锻炼,作息尚规律?患者间断尿频,烦躁时明显,夜尿1~2次,无尿急?尿痛及排尿困难?

既往体健?

体格检查:生命体征及心肺腹未见明显异常?双肾区无隆起?无叩击痛?双侧输尿管走行区无压痛?耻骨上无压痛,膀胱未充盈?直肠指诊,前列腺4cm×3cm,中央沟存在,未及结节,指套退出无血染?外生殖器发育正常?阴囊无破溃?双侧睾丸各约13ml,质可?双侧附睾?输精管明确可及,双侧精索未及明显增粗?其余未见异常?

量表评估:国际勃起功能指数5项问卷(ⅡEF-5)得分16分(该量表评分范围0~25分,得分越高提示其勃起功能越好),患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)评分为10分,是该量表“中度”程度,广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)得分为8分,为“轻度”焦虑?

辅助检查:

1.性激素五项FSH6.19(6~10)mIU/ml?LH5.4(3~12)mIU/ml?

T4.53(2.3~10.02)ng/ml?E.31(10.0~36.0)pg/ml?

PRL9.32(0.94~20.94)ng/ml?

2.阴茎CDDU阴茎海绵体注射前列腺素Eμg后10分钟(14∶10)阴茎勃起Ⅳ度,右侧PSV37.6cm/s,EDV0cm/s,RI=1;左侧PSV42.3cm/s,EDV0cm/s,RI=1?15∶20阴茎疲软?

初步诊断:男性勃起障碍;焦虑抑郁状态?

诊断与鉴别诊断:

1.男性勃起障碍阴茎勃起功能障碍(ED)是指阴茎勃起硬度不够?维持能力不足,以至于不能获得满意性生活,根据患者病史?ⅡEF-5评分(16分,属于中度ED)支持此诊断?ED通常分为心理性?器质性和混合性3种类型,根据性激素检查及阴茎血管超声检查结果,患者性腺功能及阴茎血管未及异常,考虑患者心理性ED可能性大?

2.焦虑抑郁状态根据患者病史,“平素工作?生活压力大,注意力下降,无法专心读书看文件,烦躁易怒,与妻子常因琐事争吵,时有心悸气短?睡眠略差,入睡较困难,易醒”,并填写PHQ-9(10分)及GAD-7(8分)量表,考虑焦虑抑郁状态可能性大?

治疗方案:

1.一般治疗

(1)心理疏导,并嘱患者与妻子同时就诊,嘱双方良好沟通,勿将不良情绪带入性生活?

(2)嘱患者规律作息,改善睡眠,锻炼身体?

2.药物治疗枸橼酸坦度螺酮口服,一日3次,每次20mg?

随访情况:

1.用药后一个月复诊,患者自述勃起功能改善,性生活时,勃起反应可,Ⅳ度硬,插入可,维持能力可,射精前疲软消失?晨勃同前?性欲增加,勃起信心恢复,同房1~2次/周?平素压力感减轻,可专心读书看文件,偶有烦躁易怒,与妻子争吵减少,可以良好沟通,睡眠改善,入睡及睡眠质量亦有好转?作息规律,每天坚持慢跑30分钟?复诊时重新填写量表:ⅡEF-分,PHQ-94分,GAD-74分?

2.随后继续服药1个月,于第三个月开始减量,每半月减少1片,于开始用药后3个月停止用药?

3.定期复诊,心理疏导?

男性,43岁,主因“尿频?尿不尽?疲乏不适8年”?

8年前无明显诱因患者出现尿频?尿分叉?尿不尽,会阴部胀痛?腰部酸痛曾在外院诊为“慢性前列腺炎”,反复给予微波?场效消融?尿道内灌注等物理治疗,长期静脉输注抗生素,短期内症状稍有缓解,很快反复?全国各地就医,尝试过各种治疗方法,都觉得治疗效果不明显?患者感到非常苦恼,觉得生活没有意思,情绪低落,疲乏无力,失眠?患者自诉“精神快要崩溃了”“对什么事情都不感兴趣”?性功能明显下降,基本不想,晨勃基本消失?体格检查未发现异常?

量表评估:慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)得分为30分,其中“疼痛症状”因子10分,“排尿症状”因子14分,“生活质量”因子6分?老年男子症状(AMS)问卷得分48分,为“中度”?

辅助检查:

1.尿常规正常?

2.前列腺液常规白细胞3~5/HP,细菌培养阴性?

3.生殖B超前列腺体积27ml,有钙化灶?

4.性激素五项FSH6.27(6~10)mIU/ml?LH4.4(3~12)mIU/ml?

T2.53(2.3~10.02)ng/ml?E.21(10.0~36.0)pg/ml?

PRL8.34(0.94~20.94)ng/ml?

主要诊断:慢性前列腺炎(Ⅲ型);抑郁焦虑状态;迟发型性腺功能减退症(LOH)?

诊断与鉴别诊断:

1.慢性前列腺炎患者病程8年,以尿频?尿分叉?尿不尽,会阴部胀痛等症状为主,NIH.CPSI评分30分,符合慢性前列腺炎的临床诊断?尿常规?前列腺液常规和培养未发现白细胞和细菌等微生物,可以诊断为慢性盆腔疼痛综合征(Ⅲb型)?

2.抑郁焦虑状态患者因为病程长,因原发疾病慢性前列腺炎症状的长期折磨引发精神心理症状,PHQ-分,GAD-分,符合中度焦虑和抑郁状态?

3.迟发性性腺功能减退症患者出现一系列体能?精神心理和性功能症状,AMS评分48分,属于中度症状,且血清总睾酮值2.53ng/ml,综合临床症状和血清学检查可以诊断迟发性性腺功能减退症?

治疗方案:

1.认知治疗进行前列腺炎的科普知识宣教,让患者明白前列腺炎只是表现为一系列临床症状,并不会引起前列腺增生和前列腺癌;不要盲目听从广告?网络的错误宣传;调整心态?锻炼身体?转移注意力等?

2.药物治疗针对前列腺炎?抑郁焦虑状态和LOH三种疾病状态进行治疗?联合多沙唑嗪4mgqn+舍曲林50mgqd+十一酸睾酮80mgbid?

治疗过程:

1.联合治疗1个月后复诊?患者自诉排尿症状减轻,尿不尽感消失,体能有所恢复,有力气了,愿意参加活动了,没有以前那样容易累了,晨勃出现了?自觉前列腺炎和LOH症状有所改善?继续药物治疗?

2.治疗3个月后,患者自觉尿不尽和会阴部不适基本消失,体力明显改善,食欲和睡眠有所改善,精神好了,可以安心工作,不像以前唉声叹气了?晨勃恢复,基本能够完成性生活,关节疼痛明显好转?停用抗抑郁药物舍曲林,十一酸睾酮减量为40mgbid继续治疗?

3.治疗半年后患者自觉症状基本好转,生活工作恢复正常,性功能基本正常?停药观察?

临床诊断为Ⅲ型慢性前列腺炎,也称为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS),心理评估有中度的焦虑和抑郁症状,同时合并有迟发性性腺功能减退症状(LOH)?我们建议患者平时忌烟酒?辛辣食物,避免长时间久坐,适当运动增强体质来降低诱发因素?临床采用联合改善排尿?控制焦虑抑郁和提高雄激素的药物来控制患者的躯体和心理症状?经过6个月的治疗患者自觉躯体症状基本消失?心理压力明显减轻,恢复正常的生活和工作?

慢性前列腺炎是泌尿男科门诊最常见的疾病之一,一般人群发病率为8%~10%?有50%的男性在一生中都会罹患一次前列腺炎?慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)是慢性前列腺炎中最常见的一种类型,发病率占90%以上,严重影响患者健康及生活质量?CPPS病因复杂,局部没有明显的组织?器官病理特征,而以中枢神经系统功能障碍为基础,与感觉?功能?行为和心理变化相关?前列腺炎的患者常表现为不同的症状,症状没有特异性,常常合并有不同程度的精神心理症状,治疗后容易复发?这与CPPS发病机制复杂有关?

CPPS早期有炎症或感染,外周组织的改变导致感受器更容易受到外周刺激?化学递质释放增加,引起许多递质发生变化,导致阈值降低或增加对外界刺激的敏感性,使周边器官在无病理的情况下持续感知疼痛?外周刺激(如感觉)可能是疼痛的触发点,但CPPS疼痛的延续不再依赖上述触发点?CPPS在排除了明显致病因子后,再反复寻找致病因子对患者毫无益处?

CPPS许多发病机制以中枢神经系统为基础,与感觉?功能?行为和心理变化密切相关?反复刺激触觉传入纤维,增加细胞内钙离子浓度,降低第二级神经元的兴奋阈值,更多的信号传递给更高级的中枢?钙离子可以增强氨基酸在激酶作用下的磷酸化,降低通道开放阈值,延长通道开放时间,放大了刺激在这些神经元中产生的作用?轻微的躯体(触摸)或内脏(膀胱贮尿)刺激便可产生中枢致敏?大脑既有抑制疼痛的下降通路,又有感知疼痛的下降通路,中脑导水管周围灰质(PAG)在脊髓水平疼痛调节中起主要作用?一些神经递质调节的参与,降低了疼痛抑制通路的传导性能?

影响情绪?思想和行为的心理过程是一个网络,而不是一个特定区域?与心理活动密切相关的许多区域与PAG之间存在互动,影响疼痛在脊髓水平上的传输?内脏的正常感觉和损伤感觉由同一种细纤维传入到脊髓,而心理调节比体神经双纤维传输更能改变信号编码的强度,影响疼痛感知?各种心理过程能影响疼痛在更高水平的神经调节,也能调整对伤害性信息反应?短时间内这种心理调节可能会减少伤害性刺激,若长时间暴露于该刺激,通过长时程增强,导致以后长期容易感知慢性内脏性疼痛的刺激并增强感知刺激的敏感性?

应激是一种能诱导内分泌系统?自主神经系统和免疫系统在内的适应性反应?应激在感受伤害的能力和疼痛的神经调剂中起着重要的作用,影响人的情绪?认知和性反应?症状相关的焦虑和中枢性疼痛的放大可能具有显著的相关性?易化?放大?抑制失败具有多种心理发生机制,体征?疼痛体验?苦恼?活动约束之间关系复杂?抑郁症可能只是持续疼痛的后果,而不是原因?

前列腺炎患者一般有明显的性格特征:内向?偏悲观,稍有身体不适就会往不好的方面想,心里放不下老琢磨,加上如今电视?报纸?网络等对前列腺炎的夸大宣传更进一步加重患者的心理负担,久而久之患者自觉病情加重?难以治愈?而体格检查和化验检查却经常未发现异常?部分患者长期治疗效果不佳加重了主观的躯体症状?如此循环往复形成恶性循环?长期的躯体症状加重患者的精神心理负担,出现一系列的精神心理症状?患者担心疾病恶化,害怕引发其他疾病如前列腺增生或前列腺癌,导致心理焦虑?抑郁?有研究报道前列腺炎患者中焦虑和抑郁的发生率分别为64%和33%?焦虑抑郁等情绪障碍对慢性疾病会产生不利的影响,可加重其症状,延长其病程,而疾病的发展又促进情绪障碍的加重?这些不良因素均可以导致内源性糖皮质激素的产生增加,而无论是内源性还是外源性过多的糖皮质激素,均可抑制中枢的下丘脑-垂体-性腺轴,因而抑制睾酮的产生?动物实验中发现,阉割或雄激素水平下降可引起小鼠前列腺炎,这些前列腺组织切片显示严重的?多灶性慢性炎症,说明雄激素水平的下降可诱发前列腺炎,而高于生理剂量的睾酮能够减轻前列腺内炎症反应?有作者在自身免疫的大鼠前列腺炎动物模型中发现,不断提高局部睾酮水平会抑制细胞的免疫反应?大量的临床观察表明,一部分CP患者同时有精神心理症状和雄激素缺乏症状存在,内分泌检查亦可显示睾酮分泌不足的倾向?高冰?张志超统计一组例前列腺炎患者,其中37例(3.8%)有雄激素部分缺乏症(PADAM评分17分),血TT3.2ng/ml;2年以上前列腺炎患者例,有27例(21.8%)有雄激素部分缺乏症?因此,顽固性前列腺炎需要警惕合并有焦虑抑郁症状和LOH症状?

病程较长的顽固性CPPS患者常合并前列腺炎?焦虑抑郁和雄激素缺乏三重症状?这三重症状犹如“三座大山”压迫着患者,而只针对其中任一类症状的治疗均不能取得很好的疗效?多数医生也只是







































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