颈脊髓外伤后气管切开指征的影响因素分析
2017-9-13 来源：不详 浏览次数：次本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第3期
本文由医院钟竟林医师推荐
通过分析为临床上颈脊髓损伤后是否需要气管切开的明确了部分指证。
颈椎骨折、脱位伴颈脊髓损伤后，因部分或全部呼吸肌失神经支配，出现呼吸衰竭，需要气管插管维持呼吸功能。长期气管插管具有喉头水肿、医源性肺炎、脱机困难等并发症，进而需要气管切开。有文献报道74%颈脊髓损伤患者需要气管插管，21%~77%需要气管切开。然而，对于早期影响气管切开的相关因素并不明确，存在争议，国内鲜有文献报道。为此本研究回顾性分析了年7月至年6月颈椎外伤伴有脊髓损伤的患者资料，分析其气管切开指征的影响因素，报告如下。
资料与方法一、一般资料
收集年7月至年6月收治的颈椎骨折脱位伴有脊髓损伤和神经功能障碍患者，收集其相关临床资料，包括性别、年龄、脊髓损伤、颈椎损伤节段、受伤机制、吸烟、创伤严重度评分(injuryseverityscore，ISS)、人院时美国脊髓损伤协会(AmericanSpinalInjuryAssociation，ASIA)运动评分、人院时收缩压、住院时间、ICU住院时间。如出现颈椎以外的部位简明损伤评分(abbreviatedinjuryscalescore，AISS)大于3分，则排除该病例。共入选例患者，男96例，女22例；年龄19~68岁，平均45.2岁。
二、方法
将入选的患者根据气管是否切开分为切开组(28例)和未切开组（90例），两组患者一般资料比较见表1。所有患者的气管切开率为23.7%(28/)，完全性脊髓损伤35例，气管切开率57.1%(20/35)，不完全脊髓损伤83例，气管切开率为9.6%(8/83)。通过分析性别、年龄、脊髓损伤、颈椎损伤节段、受伤机制、吸烟、人院时ISS评分、人院时ASIA运动评分、人院时收缩压、住院时间、ICU住院时间与气管切开间的关系确定气管切开的影响因素，并分析脊髓损伤程度和ISS评分、AISA运动评分和气管切开的关系。
AISA运动评分满分为分，由双侧肢体20块关键肌肌力评分组成，20块关键肌分别为双侧上肢屈肘肌、伸腕肌、伸肘肌、小指屈肌和小指展肌，及双侧下肢的屈髋肌、伸膝肌、踝背伸肌、拇长伸肌、踝跖屈肌。每块肌肉肌力分别为，0：全瘫，1：存在肌肉收缩，2：可在床面活动，但不能抵抗重力，3：可抵抗重力活动但不能抵抗外来阻力，4：可抵抗阻力活动但肌力较正常差，5：正常肌力。
参照ASIA关于脊髓损伤后神经分类标准对脊髓损伤程度进行比较，本研究中ASIAA级定义为全瘫，ASIAB、C、D级定义为不全瘫，其中ASIAB级为受伤脊髓平面以下仅存在感觉，ASIAC级为受伤脊髓平面以下一半以上关键肌肌力3级以下，ASIAD级为受伤脊髓平面以下至少一半关键肌肌力3级或以上，ASIAE级为正常的感觉和运动。
三、统计学处理
应用IBMSPSS20.0进行统计学处理，计量资料如服从正态分布以x+s表示，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，多个均数之间比较采用方差分析。如不服从正态分布采用中位数(M)和四分位数间距(QR)表示，采用Wilcoxon秩和检验。两组患者计数资料的比较采用X2检验，以两变量比较P0.2为水准，进入logistic回归分析模型。P0.05认为差异有统计学意义。
结果与未切开组比较，切开组的完全脊髓损伤比率更高、吸烟率更高、人院时ISS评分更高、入院时AISA运动评分更低、住院时间和ICU住院时间更长，差异均有统计学意义（P0.05，表1），而两组患者的性别、年龄、颈椎损伤节段、受伤机制及人院时收缩压比较差异均无统计学意义（P0.05，表1）。采用lo-gistic回归分析气管切开影响因素为完伞脊髓损伤、吸烟、ISS评分及ASIA运动评分（表2）。随着脊髓损伤程度的加重，AISA运动评分有降低趋势，而气管切开率和ISS评分具有增高趋势，差异有统计学意义（P0.05，表3）。
讨论颈椎骨折脱位后因原发性脊髓损伤及搬运、脊髓缺血缺氧、水肿引起继发性脊髓损伤，膈肌、肋间内外肌等呼吸肌失神经支配，失去呼吸动力。咳痰无力致使痰液等分泌物不能及时清理，堵塞气管，尤其既往有吸烟史患者，易出现肺不张、肺炎等并发症，出现呼吸功能衰竭，需要气管插管。长期气管插管具有喉头水肿、医源性肺炎、脱机困难等并发症，要进一步气管切开，气管切开后易于饮食及护理。文献报道颈脊髓损伤后气管切开率为21%～77%，本研究气管切开率为23.7%，分析可能与入选人群部位AISS评分小于3的限定有关，从而将影响呼吸功能的脑部和胸部损伤排除在外有关。
本研究完全性脊髓损伤气管切开率高达57.1%，与不完全脊髓损伤切管切开率(9.6%)比较差异统计学意义，认为完全性脊髓损伤为切管切开的影响因素之一。这与Hassid、Branco等及Menaker等研究结果相似。因颈椎节段及脊髓节段在下颈椎的不对应性，神经损伤定位方面采用了医护在临床工作中较为常用的颈椎解剖节段而非脊髓节段。本研究不认为颈椎损伤节段是气管切开的影响因素，考虑与脊髓损伤后出现脊髓出血、水肿的上下蔓延等继发性脊髓损伤有关，从而导致影响气管切开的神经节段不明确性增大。Branco等、Leelapattana等及Nakashima等同样认为脊髓损伤节段不是气管切开的影响因素，而是脊髓损伤的程度，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。
对于不完全性脊髓损伤，即AISAB、C、D级之间并没有定量指标限定，本研究采用ASIA运动评分进一步预测气管切开的必要性，随着脊髓损伤程度的加重，ASIA运动评分有减少趋势，而气管切开的比率却呈现一种增高趋势，认为在不完全脊髓损伤中A—SIA运动评分越低，气管切开的必要性越大，且相关研究也证实了其有效性和可靠性，可作为影响气管切开的独立因素。然而，ASIA运动评分也有其自身局限，不适合脊髓中央管综合征。虽然ISS评分可作为切管切开的影响因素，但其标准尚不统一，Leelapattana等认为将ISS评分大于32作为考虑气管切开影响因素，而Branco等认为ISS评分应大于16。研究没有发现人院收缩压、损伤机制对气管切开的影响。气管切开组平均住院时间及ICU住院时间较长，分析与占切管切开71.4%(20/28)的完全脊髓损伤住院时间较长有关，其具体原因有待进一步研究。
本研究有以下不足之处：为单中心的回顾性研究，样本量少，且没有考虑重度颅脑外伤、胸部外伤、肺部感染、伤后卧床休息时间及其他复合伤等因素。所以有待于前瞻性、多中心、大样本的临床试验来进一步研究气管切开指征的影响因素。综上所述，研究认为脊髓损伤程度、吸烟、ISS评分及ASIA运动评分为气管切开的影响因素。
参考文献（略）
（收稿日期：-10-25）
（本文编辑：张宁）
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