浮针第三节肩关节周围炎

第三节肩关节周围炎肩关节周围炎，简称肩周炎，又称冰冻肩、粘连性关节囊炎、五十肩、老年肩。中医根据本病的起因还称作“漏风肩”、“血凝骨痹”。肩肱关节为肩胛骨的关节盂与肱骨头相连接的球窝关节。由于肱骨头较大，关节盂较浅，韧带薄弱，关节囊松驰，故肩关节可做屈、伸、收、展、旋内、旋外以及环转运动，是全身活动范围最大、最灵活的关节。肩关节主要依赖韧带、关节囊、肌腱袖、肱二头肌长头和三角肌等组织维持其稳定。肱二头肌腱长头起于盂上结节和关节盂的后唇，向下越过肱骨头进入结间沟，沟的前缘为横韧带，以防止肱二头肌腱向外滑脱。此腱有悬挂肱骨头防止向上，向外移位功能。关节滑膜沿肱二头肌腱长头向下延展，并向上反射。此种特殊的沟与管的结构为产生冻肩的主要原因。此外喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小二结节，桥架于结节间沟之上，有悬吊肱骨头和约束肱骨外旋的作用。由于上述结构特点，冻结肩患者该韧带可发生粘连，将肱骨头固定于缩短的内旋位，限制肱骨头外展、外旋，使关节的活动完全受限。此外，肩关节周围的肌肉和肌腱之间有诸如肩胛下肌滑囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等，分泌的滑液以利于肌腱和肌肉的运动，当这些滑囊发生炎症病变时，肌肉和肌腱得不到润滑，代谢功能减弱，使关节周围的肌肉、肌腱得不到滑液的润养，产生冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱等的炎症，使肩关节周围软组织广泛粘连而发病。部分病人有明显的着凉和外伤史，但绝大多数肩周炎患者病因不明。此病大多发生在40～60岁的人，因为这时的肩盂与肱骨头以及关节囊已有退行性变化，这是肩周炎发生的基础。有人认为与情绪不稳定，精神压抑以及营养不良等也有一定关系。由于各种因素所造成的肩部疼痛和活动度减少，如前臂或腕部的骨折，因体力减退而不经常活动上肢等，均是造成肩周炎发病的诱因，但多数病人根本找不到发病原因。国外学者Depalma不同意这个观点，他认为肩痛不是由于肱二头肌长头就是由于肩袖病变所致，不过这些病变较隐匿，检查时未能发现而已。有一些远离肩关节的病如颈椎病、脊髓空洞症、肿瘤、心脏病甚至膈下疾患亦可引起肩痛，如不仔细检查和询问病史，这些病可被误诊为肩周炎。最近的研究证明，肩周炎的病因不是在关节囊上，但对于一个有弹性和庞大的关节囊如何会变成一个脆弱的和皱缩的关节囊，其病理过程尚不太清楚。病理变化主要在由纤维组成的关节囊上，上述的前置因素加上不明的炎症过程，逐渐累及关节囊，滑膜，覆盖肩部的筋膜、肌肉、肌腱、以及肩峰下滑囊等。在早期表现为关节囊的挛缩及关节间隙减少，胶原纤维退行性变，血管增加及囊壁增厚，滑膜纤维化，使组织失去弹性及皱缩。在肱骨头外展或旋转时可发生粘连的撕裂而产生疼痛，使患者产生恐惧感从而更加重粘连。在后期，喙肱韧带增厚，冈上、下肌挛缩、拉紧、纤维化，将肱骨头抬高，使肩关节活动进一步受限，挛缩的关节囊包围肱骨头，滑膜增厚，滑膜隐窝被填塞；肩峰下滑膜囊壁增厚，囊内被致密的粘连所充满，将肩袖束缚在肩峰上。严重者肱二头肌腱亦产生病变，表现为肌腱与腱鞘粘连，甚至发生自发性肱二头肌腱断裂，而其断端又常自行固定在肱骨上。总的来说，如果病程较长，关节囊周围的所有组织终究会全部受累，其次是这种过程进展缓慢，各种组织的病变程度又不一致，而且这个过程是可逆的。因此，肩周炎的病理改变的程度及范围，个体差异很大，各家的病理发现亦可有所不同。肩周炎属于中医痹证的范畴。祖国医学认为该病的病因病机是由于身体素虚，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，以致风寒、湿邪乘虚而入。从肩周炎患者的发病年龄来看，符合中医女子七七天癸竭，男子七八肾气衰之说。肾阳为一身之阳，若阳气不足而不能上行于肩部，温薰肩部的经脉穴窍，加之肩关节为人体活动度、活动量最大的关节，在解剖上又位高居上，极易劳损和被风寒湿邪所侵袭。风为百病之长，又善行数变，肩周炎患者常有痛无定处，遇风受凉加重这些表现。《内经》云：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。阳气虚衰，复感外邪而发病是一个日积月累的缓慢过程，在一个外因的作用下而突然发病，其它过程则因为轻微而不被察觉，所以阳气虚是肩周炎的发病基础。寒性凝滞，寒性收到使肩周组织气血不畅，脉络不通，不通则出现关节疼痛和关节屈伸不利等现象。所以患者有一个共同特点是遇寒则剧，尤其是在夜间阴寒最盛时感痛，甚而难以入睡。肩周炎患者因病程长而出现久病挟瘀的病理改变，瘀血加重了组织粘连及炎性反应，使筋脉关节缺乏气血的濡养而出现功能受限，屈伸不便。上述的改变均可以随着全身及局部的治疗而恢复。风、寒、湿、劳损是引起肩周炎的重要外部因素，阳虚寒凝、气滞血瘀既是发病的内因又是所致的病理改变。笔者认为肩周炎在以浮针治疗的基础上应体现出整体辨证，标本兼治。相当部分患者在浮针治疗过程中稍受风寒劳累则疼痛加剧，关节酸软，患者常诉冷痛入骨浸髓之感，反复发作，以中老年患者尤为多见。对于有以上现象，脉弦紧、苔白薄的患者笔者常根据各自的特点给予蠲痹汤、独活寄生汤，大活络丹、黄芪已艽汤等随证加减，以求扶正祛邪，温经散寒，活血化瘀，缓解疼痛，改善症状，防止复发。浮针疗法的多次治疗不仅能迅速缓解疼痛，而且能疏通经络，剥离粘连。当然，还需辅以功能锻练，这样整体与局部治疗相结合，内治与外治相辅相成，从而提高治疗效果，缩短了疗程。1年龄，性别及发病率：好发年龄在40～60岁，妇女占72%，左侧发病率要高于右侧，双侧同时受累者仅占8%。2起病：大多数起病隐匿，常无明显的外伤史，有些人有轻微的外伤史及劳累受凉史，包括肩及上肢的损伤。常见症状为肩部活动减少，上肢垂于体侧。以后疼痛症状逐渐明显，肩部活动一步受限。3肩痛及肌痉挛：疼痛是最主要的症状，为持续性钝痛或跳痛，影响睡眠，伴有肌肉痉挛。疼痛及肌痉挛不限于肩部，还会放射至肩胛部，肱三头肌、三角肌、肱二头肌及前臂伸面。此外局部还有血管痉挛，又进一步加重上述症状，慢性肌痉挛的肌肉会感疼痛并有压痛。一旦疼痛在肩部以外部位发生，这种情况会被误诊为心脏病，斜方肌受累可被误诊为颈椎病。4检查发现：病人常表现紧张、恐惧检查，患肢下垂于体侧。在要求活动肩关节时，肢体起动缓慢，肩周围肌肉痉挛，先往往是斜方肌，以后冈上、冈下及三角肌均有痉挛并伴有不同程度的萎缩，病程长者肌萎缩可相当明显。压迫肱二头肌沟时压痛明显，用手指拨动肌腱时亦痛。如将上臂伸直，使二头肌紧张时亦痛，这说明肱二头肌的病变在肩周炎发病中占重要地位。此外，外展及外旋上肢，伸肘时前臂旋转，伸肘时抗阻力屈曲及内收上肢等均可产生疼痛。肩部活动受限程度各人不同，这与病变程度有关。在早期由于疼痛尚可耐受，肩关节活动度可不受限，但这时肩关节内、外旋已有不同程度的受限。在检查关节运动时必须用手固定住肩胛骨，才能正确估计肩部的活动度，在中期病人常诉不能梳头及扣胸罩。在后期肩关节活动变少，甚至完全消失，此时患者对其患肩加以保护，穿衣伸袖必须先穿患侧，因为任何牵拉，扭转都会引起肩部剧痛。但即是完全被固定的关节也一定有矢状面的少量活动。这时患肢只能下垂于体侧呈内旋位，伴有明显的肌肉萎缩。有些严重的病人还可见血管痉挛，手指轻度浮肿、发冷、苍白等，患侧肢体温度明显低于健侧，每遇受凉时疼痛加重，以夜间尤甚。X线检查一般为阴性，肩关节造影可以明确诊断。造影时可见肩关节容量减少，仅能注入不到10毫升的造影剂（正常为16毫升），有的仅能注入5毫升，腋下皱褶几乎完全消失，造影剂不能进入肩胛下滑囊或不能通过肱二头肌腱鞘向下扩散。病程：肩周炎的症状差异很大，有的人疼痛明显而活动度影响甚小；有的病人关节不能活动，但疼痛并不明显。但大多数病人均有不同程度的疼痛和活动受限。临床上分为三期：初期，又称冰冻期，短者此期可持续2—3周，长者可延至数月；中期，又称冻绒期，此期持续时间较久，通常为2—3个月；后期，又称融化期，此期的持续时间长短与治疗的及时与否，以及治疗的效果有关。几乎所有的病人均能自愈，但病程长短不同，大多数患者为1年左右，但也有相当部分患者超过1年甚至3年才痊愈的报告。所以明确诊断和及时治疗不但能减轻患者痛苦，而且可以极大地缩短病程，使患者早日恢复正常生活和工作。根据病史、体征及检查，诊断肩周炎并不困难，但必须了解到肩袖的部分撕裂，钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩锁关节紊乱以及肿瘤均可以引起与肩周炎相似的症状，应与这些疾病相鉴别。目前临床上治疗肩周炎的方法较多，症状轻、病程短的患者通过推拿按摩，针灸理疗，中药外敷以及肩关节的功能锻练等能很快治愈。但对疼痛剧烈，组织粘连重，功能受限较甚者，以上疗法很难奏效或者说短期内是没有明显效果的，尤其是缓解疼痛和改善功能。笔直者认为在诸多疗法中浮针疗法是能迅速缓解疼痛，改善关节功能的一种理想疗法，现重点介绍一下浮针疗法在治疗肩周炎过程中的具体应用。寻找痛点：疼痛最明显的地方往往是组织粘连及炎性反应最严重的地方，也是确定浮针针刺方向和提高治疗效果的关键步骤。所以，术者在针刺前必须在患肩周围选出一个或几个最敏感的压痛点做为浮针治疗的针剌点，做好标记。然而在临床上部分患者诉说患肩疼痛难忍，又无法指出具体的痛点，总感觉疼痛部位较深，检查时很难找出痛点。这类患者多有明显的功能障碍，术者可辅助患者做前、后、上、下、伸展运动或旋转运动后找出痛点，也可协助患者向功能受限的方向轻轻地牵拉，做前伸、后伸、外展、背手动作后找出痛点。笔者在治疗中发现肩周炎患者最常见有肱二头肌沟处、三角肌下滑囊，肩峰下滑囊，肩胛下肌滑囊几个压痛点，这也是肩周炎最常见的治疗部位。针刺方法：在距痛点6～8厘米处常规消毒，然后术者右手持浮针针柄，左手食指和拇指固定痛点下方皮肤，针尖斜面向上，对准痛点，针体与皮肤呈15°～25°快速刺入皮下，若刺入肌层将针尖抽退至皮下，放平针身，沿皮下向前推进至痛点附近后，手握针柄做扇形运动数次，然后按压痛点检验治疗效果。绝多数患者经治疗后疼痛减轻或缓解，功能受限亦有一定的改善。若疼痛无改善，可重复做数次扇形环扫运动，直至疼痛减轻为止。在运针过程中病人一般没有酸、胀、痛、麻等不适感，若有很可能是针刺过深或过浅，应及时将针调整到疏松结缔组织层，此时做环扫运动可感到疏松无阻力。待疼痛减轻或消失后，抽出针芯，用胶布固定针柄，放一无菌棉球盖位针孔，用胶布贴附在皮肤上，嘱咐患者每天做肩关节功能锻练3—5次，每次不少于10分钟，24小时后拔出软套管，活动肩部再找出新的痛点，做第二次治疗。如此不断地发现新痛点，又不断地消除痛点和改善肩关节功能，直至恢复正常。在针剌过程中经常会遇到这样一些情况，就是当你经过治疗后，患者原来的痛点消失，却在原痛点附近出现新的痛点，这时术者可以将针抽回到距进针点0.5厘米处，然后将针尖调整到对准新的痛点，平行推进至痛点附近，做扇形运动直至痛点消失，这样就可避免增加新的针刺点，又可扩大浮针治疗范围。随着痛点消失，患者的肩关节活动度又有明显改善。功能锻练对浮针治疗的肩周炎患者是一个极为重要的环节，也是防止粘连，提高治疗效果必要措施。浮针治疗后患肩疼痛减轻或缓解，这时要鼓励患者在无痛范围内或能忍耐的情况下做肩部功能锻练，防止已经剥离了的粘连组织重新粘连。术者可协助患者做一些针对某种功能障碍的肩关节运动，如后伸、外展、内旋、外旋及背后和上举运动，使肩关节的活动度逐渐增大。患者的主动练习是最重要的，要有耐心。在浮针治疗过程中，笔者不主张对组织粘连严重，功能受限较甚者使用强烈的手法进行撕裂粘连的运动。因为这种大动作可使撕裂组织出血较多，新的创伤再形成粘连时较前更为严重，加重了患者的疼痛和功能障碍，也容易使患者对浮针治疗的效果产生怀疑而放弃治疗。欲速则不达，对病程长，功能受限重者的治疗应有计划地循序渐进。潘某，男，53岁，新都县某部门干部。诉右肩关节疼痛，活动受限4月余。近来感疼痛加重，夜间尤甚，呈跳动性痛，不能入睡，疼痛与天气变冷有关，患臂不能穿衣、背手、上举，日常生活极为不便。医院经推拿按摩、理疗、贴伤湿止痛膏，外敷中药及针灸治疗，刮痧治疗等均未奏效，于99年2月25日来我科就诊。检查见肩周皮肤有散在的刮痧治疗后瘀斑，轻度肿胀，关节外展60°，后伸30°，上举°，肱二头肌长头及三角肌上缘，肩胛骨外上角处有压痛，X光照片检查未见异常。诊断：肩周炎。在肱二头肌长头处，三角肌上缘、肩胛下肌三个痛点下方常规消毒，进行浮针治疗，运针10分钟后3个痛点消失，外展达90°，上举°，后伸及背后功能有改善，但仍感疼痛。留针24小时，嘱附患者做上举摸墙、后伸、后背及患肩旋转运动，每天三次，每次不得少15分钟。二日做一次浮针治疗，注意患肩保暖。经过二次治疗后夜间疼痛明显减轻，功能受限改善，以后随着治疗自觉症状和功能状况不断改善，经过6次浮针治疗疼痛完全消失，肩关节功能基本恢复，追踪随防半年，诉肩关节功能完全恢复，活动自如。陈某，男，45岁，新都县交管所干部。诉于1月前不明原因而出现双侧肩部疼痛，不能上举，向后背手困难，疼痛以夜间为甚，穿衣、提裤、洗漱时均感双侧肩周疼痛，日常生活需要别人帮助。医院做双肩关节X光片检查未见异常。先后服“扑炎痛”，“芬必得胶囊”，“非普拉宗片”等药物均无效。又做理疗，按摩推拿，贴奇正藏药，针灸治疗半月无明显效果，近来感上述症状加重，苦不堪言，于99年5月9日来我科就诊。检查见双肩部皮肤有散在的外敷药物所致的过敏性皮疹和色素沉着，双侧三角肌压痛明显，后伸时双侧肱二头肌沟处有压痛，双侧肩关节僵硬（保护性的）外展、后伸、上举及旋转功能明显受限，诉疼痛有时放射至双肘部及腕部。诊断：双侧肩周炎。给予患者双肩部软组织行按摩及运动后，上述痛点更为显著，先后在双侧三角肌和肱二头肌沟处常规消毒，分别进行浮针治疗，经反复环扫运针10分钟后再压上述痛点均消失，但后背及双臂上举超过度时仍感疼痛。留针24小时，嘱附患者做双肩关节功能锻练每天三次，每次不少于15分钟。第一次治疗后患者诉双肩疼痛明显减轻，但夜间仍感疼痛而不能入睡，自觉疼痛部位深达关节内。再次做双肩部肌肉松解运动，前屈、后伸、外展、上举运动，痛点仍为第一次的治疗点，再给双肩部做浮针治疗，运针多次后痛点再次消失，功能比第一次有所改善。经过三次治疗后夜间疼痛明显减轻，虽感疼痛但能忍受，肩关节后伸40°，双上臂上举°。背手功能改善。嘱附患者坚持治疗和功能锻练，总共进行了10次浮针治疗后患者双肩疼痛完全消失，肩关节功能基本恢复。建议患者坚持肩部功能锻练，增加练习强度，注意双肩保暖，一年后回访双肩功能完全恢复，从未发生肩部疼痛现象。王某，男，16岁,新都县新繁中学学生。诉于半月前上体育课时连做二十多次引体向上运动后突然感右肩部疼痛，肿胀，不能上举，活动受限。医院做理疗治疗，外搽红花油，解痉镇痛酊、外敷中药及口服“七粒散”、“芬必得胶囊”等治疗均无明显效果，于年4月12日来我科就诊。检查见右肩部明显肿胀，三角肌及肱二头肌长头处压痛尤为明显，前屈后伸均感疼痛，患臂上举°后，疼痛难忍。做右肩关节X光片检查提示外伤性肩周炎，根据检查情况考虑是三角肌和肱二头肌长头撕裂伤，随后给予浮针治疗。在上述两个痛点下方常规消毒，针刺治疗10分钟后，以上两个痛点压痛明显减轻，做上举运动较治疗前有明显改善，旋转运动时仍感疼痛。重复做环扫运针数次后压痛点消失，上举达°后疼痛难忍。留针24小时，嘱咐患者每天做患肩练功运动3次，每次5分钟，由于外伤引起筋脉损伤，血瘀气滞，经络不通，给予桃红四物汤加减，促进局部炎性改变吸收。处方如下：桃仁15克，红花10克，生地10克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，元胡10克，乳香10克，没药10克，地龙15克，甘草10克，三剂水煎服，二日一剂，每天三次。经过四次浮针治疗及内服中药后，局部疼痛消失，患肩上举时仍感疼痛，有功能障碍。每次浮针治疗前协助患者功能锻练5分钟，然后以拇指掌面放于三角肌及肱二头肌长头处做左右弹拨1—2分钟，在患者能耐受的情况下将患肢轻轻向上牵引，牵引后患者感上述两点疼痛加重，然后在痛点处做浮针治疗，消除痛点，经过六次浮针治疗后，患肩功能基本恢复，建议患者继续肩部功能锻练，不可过度，一月后追踪回访，功能完全恢复正常。笔者的体会是对有明显外伤的患者，尤其是考虑有软组织严重撕裂伤情况下，在给予浮针治疗的同时应给予中医辨证施治，不失时机地应用一些活血化瘀，行气通络的药物，可以减轻局部肿胀，促进吸收，对防止瘀血机化和组织粘连有重要意义，也可提高浮针的治疗效果，缩短疗程。

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