经颅磁刺激治疗脑卒中后中枢神经痛研究进展

中枢性疼痛已被国际疼痛研究协会定义为，由于中枢神经系统病变或功能障碍引发的疼痛。中枢性疼痛主要原因有脑卒中、脊髓损伤、多发性硬化症等。脑卒中后中枢神经痛（centralpoststrokepain，CPSP）是最常见的一种中枢神经性疼痛，是某些脑区血管损伤导致相应躯体部位疼痛的疼痛综合征。目前针对CPSP多采用综合治疗，包括经颅磁刺激治疗、药物治疗、患者教育、认知行为治疗等，本文就经颅磁刺激治疗脑卒中后中枢神经痛进行阐述。

1.脑卒中后中枢神经痛的流行病学研究

Jonsson等从事一项缺血性和出血性中风患者例的前瞻性研究中，发现患者在发病4个月时有32%出现中度到重度脑卒中后中枢疼痛，在发病16个月后中度到重度疼痛患者的比例缩小为21%，还得出女性、抑郁量表评分高和糖化血红蛋白高的患者CPsP发病率更高的结论。Hansen等研究脑卒中患者例，CPSP发病率为10.5%，研究结论认为一半以上的患者卒中6个月以后发病。张晓玲等前瞻性研究脑卒中患者例，随访1个月，卒中后疼痛例，其中CPSP患者80例。其研究样本量较大但随访时间较短，1个月以后可能会有新发病的患者没有随访造成遗漏。以上研究的CPSP的诊断均由神经科医师根据CPSP的诊断标准确定，均将外周神经病变、心理原因、褥疮、肩关节周围炎、紧张性头痛、深静脉血栓等疼痛病因排除在外。可见要得到CPSP的准确患病率需要长时间（1年以上）的随访。目前关于国内CPSP发病率数据缺乏，有待于进一步研究统计。

2.经颅磁刺激治疗脑卒中后中枢神经痛原理

目前对于中枢性生理疼痛了解甚少，脑卒中后中枢神经痛病理生理机制尚未完全研究清楚，已经提出有中枢敏化、异位电活动增加、丘脑血流动力学改变，神经系统脱抑制状态、中枢的可塑性改变理论，并被广泛接受。Rossi等研究证实经颅磁刺激能够影响患者内分泌系统、免疫系统、自主神经功能系统。最近研究从机制说明经颅磁刺激治疗脑卒中后中枢神经痛原理，由以下几个方面阐述。

（1）脱抑制理论

Dejerine在年提出了脱抑制理论，正常情况下中枢系统各个核团、脊髓、皮层间相互平衡，CPSP患者在丘脑脊髓传导通路损伤后导致外侧丘脑解除抑制，神经兴奋性明显增高，神经过度活跃引起自发性疼痛或痛觉过敏。Hosomi等对CPSP患者行经颅磁刺激治疗后，结果显示患者大脑静息阈值和运动诱发电位振幅（反映大脑皮质兴奋性的指标）均降低。大脑皮质兴奋性降低和中枢神经系统脱抑制状态得到缓解，最终患者疼痛减轻。此研究结论符合脱抑制理论的机制。

（2）中枢神经系统可塑性改变

脑卒中后受损区域大脑皮层内神经元细胞异常放电，持续异常的病理生理状态使中枢神经系统发生可塑性改变。目前治疗CPSP患者的慢性疼痛药物作用机制就是利用降低神经兴奋性缓解疼痛。Hosomi等指出用神经系统可塑性改变理论来解释CPSP发病机制是不完整的，提出了脑网络重组障碍学说，影像学已经证实没有单一的“疼痛皮质”的存在，疼痛的感知由多个皮层区域共同参与，典型CPSP是多维度神经网络模型，包括感官、情感和认知多个区域平行处理产生的。Hansen等研究发现高达50%的CPSP患者在6个月以后逐渐开始发病，而不是卒中发病后立即出现，证明CPSP是一个渐进地、自我适应的可塑的疼痛网络重组过程。Ohn等对CPSP患者进行经颅磁刺激治疗后，除使用视觉模拟评分（VAs）评估患者疼痛之外，还应用了弥散张量成像和功能性磁共振成像等技术测量来观察患者大脑兴奋性变化，检测指标包括大脑静息阈值、运动诱发电位振幅、皮质缄默期的持续时间，得出结论：经颅磁刺激治疗是通过作用于丘脑皮质束调整疼痛网络发挥镇痛作用。

（3）丘脑血流动力学病变

CPSP最早就是在丘脑损伤患者中发现，研究用正电子发射断层扫描（positronemission