儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外

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研究背景

硬膜外镇痛广泛用于婴幼儿术中和术后疼痛管理。相比于成人，硬膜外阻滞在儿童引起血流动力学变化很小，但有文献报道，用硬膜外镇痛可能发生神经损伤，造成严重后果和相关永久的长期影响。因此，彻底了解小儿椎管内解剖，可能会提供有用信息，避免与放置导管和针相关的脊髓损伤。

与硬膜外镇痛相关的解剖学因素，包括硬膜脊髓距离，在不同椎体水平是不同的。有几项研究调查了成人胸椎的硬膜脊髓距离，发现中胸段比上胸和下胸段水平的距离要更大。因此为避免硬膜穿破后针损伤引起的神经损伤，硬膜脊髓距离可能是一个关键因素，更大的硬膜脊髓距离可能会提高潜在的安全界限。

相比于CT，MRI对后侧纵向韧带和棘突间软组织损伤的鉴别能力更高，也是评估脊髓和韧带损伤的方法之一。

研究目的

本研究评估了8岁以下儿童基于胸腰椎的MRI图像，测量不同椎体水平的硬膜脊髓距离。在T6-7、T9-10和L1-2中，哪个椎体水平的硬膜脊髓距离最大。另外，还比较了不同性别、年龄、身高和体重之间，以上椎体水平的硬膜脊髓距离。

研究方法

这一观察性的回顾性研究通过对电子医疗记录进行数据库搜索，筛选出接受胸腰椎MRI检查的8岁以下儿童。患者先前诊断的疾病，如已知的脊柱解剖异常包括脊柱侧弯、脊髓栓系、脊柱裂、脊髓或椎体肿瘤以及转移性脊髓疾病被排除在研究之外，图像质量差的记录也被排除在外。

在这些影像学资料上，从黄韧带硬脑膜侧到脊髓后缘的距离被定义为硬膜脊髓距离（图1）。在胸腰椎的矢状位T2加权图像上，行测量T6-7、T9-10和L1-2间隙的硬膜脊髓距离。每个水平的测量均垂直于椎体长轴。测量是由两个作者独立进行的，并记录为两者测量的平均值。第三位作者参与数据收集，考察两位测量者的测量是否存在重大差异。在收集放射学数据时，研究者对患者的人口统计数据采取盲法。研究中的连续性数据表达为均值和标准差，而分类数据则表达为百分比计数。

研究结果

该研究中包括总共包括56男孩和32女孩（平均年龄51±20月），平均身高±14cm，平均体重17±8kg。硬膜脊髓距离（毫米）在T6-7为5.9±1.6mm（范围：1.4-9.9mm），T9-10为5.0±1.6mm（范围1.2-8.1mm），L1-2为3.6±1.2mm（范围：1.2-6.8）。不同性别之间，每个节段硬膜脊髓距离差异较小（图1）。并且不同年龄（图2）、身高（图3）和体重之间（图4），相同节段的这一距离也没有统计学差异。

讨论

本研究通过MRI成像确定了与硬膜外镇痛相关的椎管解剖，显示硬膜到脊髓的距离从胸中段到上腰椎区域逐渐减少。基于这些发现，提示与中胸段区域相比，在下胸段和上腰段水平使用中线入路穿刺、以出现落空感判断进入硬膜外可能存在更大的风险，因为后两处的硬膜脊髓距离更短。相比于胸中段区域，下胸椎和上腰椎水平的背侧脊髓因存在腰膨出(T11-L2)而占据更大空间。

小儿硬膜打穿的发生率在各研究中有所不同，“小儿区域麻醉网”报告的硬膜打穿病例中，14例发生于腰椎，8例发生于胸椎，估计发生率为0.9%。GiaufreE等人的记录中，例硬膜外麻醉中有2例无意中打穿腰椎硬膜。后续研究中，在例中记录到4例（年龄范围从1月到13岁），其中3例为腰椎水平，1例为胸椎水平。来自英国的次硬膜外穿刺的报道中，1例3个月大的小儿发生永久性的神经功能缺损（1年随访），1例出现穿破后头痛。

本研究的胸腰椎水平硬膜脊髓距离结果，可能有助于确定最佳的硬膜外置管的水平。由于胸硬膜外麻醉可以通过调整药物剂量或导管插入硬膜外的深度来获得不同胸椎水平的镇痛效果，因此为获得预期节段阻滞，可能会在几个目标间隙中选取一个作为进针点。如果能知道在相邻胸椎水平之间的硬膜脊髓距离，就能为选择合适的穿刺点提供重要的信息，理论上提供了更大的安全范围。因为大部分小儿硬膜外置管是在全麻下进行的，没有病人的反馈，在这些人中硬膜脊髓距离可能是个特别的参考因素。

本研究有很多局限。所有数据是在仰卧位MRI图像上测量所得。然而，大部分硬膜外阻滞，特别是小儿是在侧卧位或无腿屈曲下进行。之前的研究已经证明，脊髓和马尾随重力和腿部弯曲而发生运动。因此，预期的安全界限在侧卧比仰卧位可能更大。采取侧卧位后，脊髓结构和椎体水平之间的关系是否发生了变化也并不清楚。而且，硬膜外麻醉后出现神经并发症，除了穿刺针直接损伤外，还存在其他需要研究的机制。

结论

硬膜脊髓距离在胸腰椎段水平是不同的。最大的距离在T6-7水平，最短距离在L1-2水平。本研究认为，胸椎水平的蛛网膜下腔背侧似乎有更多的空间，其神经结构更远离后方的硬膜。因此，硬膜外穿破后进针导致的脊髓损伤，在腰椎比胸椎水平风险更大。为降低硬膜外麻醉的并发症，这一增加的信息可能是有用的。同时这一证据也进一步挑战传统的教学，以往认为腰部硬膜外麻醉比胸椎水平更安全。

（刘海娥编译周志坚审校）

参考文献

WaniT,BeltranR,VenezianoG,etal.Duratospinalcorddistanceatdifferentvertebrallevelsinchildrenanditsimplicationsonepiduralanalgesia:AretrospectiveMRI-basedstudy.PediatrAnesth.;00:1–4.