创伤性脊髓损伤的现状
2018-5-15 来源：不详 浏览次数：次创伤性脊髓损伤常导致慢性损伤和残疾，对患者生活质量和健康护理的开支产生巨大影响，但是目前关于创伤性脊髓损伤发生率的变化趋势、病因、医疗方面的数据仍然相当有限。此前的有关脊髓损伤发生率的报道（包括脊髓损伤模型系统）是基于二十世纪八十年代的区域估算得出的，可能存在较大的误差。将急性脊髓损伤的发生率进行量化对于估计脊髓损伤所致的残疾在美国残疾人群中的比重至关重要，了解急性脊髓损伤的流行病学趋势还将有助于明确发生脊髓损伤的高风险人群，帮助其采取相应的预防措施。因此作者试图通过分析美国-全国的住院样本（NationwideInpatientSample，NIS）数据库的数据，来估算美国从年到年急性创伤性脊髓损伤的发病率、病因、死亡率和相关外科手术方法的变化趋势。
作者的数据来源是年的美国住院样本(NIS)数据库。NIS数据库是由美国健康研究及质量委员会资助的保健费用与运用计划的一部分，这是美国国内所有纳税人住院信息的最大的数据库。NIS数据库里记录了每个患者以第九版临床诊断标准（ICD-9-CM）的主诊断代码和第二诊断代码的主要信息。作者使用ICD-9-CM代码来确定急性创伤性脊髓损伤病例，同时还设计了另一种方法筛选出那些有创伤性脊髓损伤，但同时发生了如脑损伤、骨折、休克等记录为主诊断并且以ICD-9-CM代码记录的病例。通过这两种方法提取数据，以确保后续进行脊髓损伤的发病率、病因、并发症等计算过程中不出现过高估算。
脊髓损伤的病因学研是究基于ICD-9-CME代码，将其分为意外跌伤（以下简称跌伤）、车祸以及火器伤。由于ICD-9-CME代码在年发生了部分变化，因此病因学研究是从年开始的。ICD-9-CM代码还用于确定急性脊髓损伤患者住院期间的手术方式、住院期间并发症发生率（包括肺栓塞和梗死、下肢深静脉血栓形成以及应激性溃疡等）。
统计分析时使用NIS数据库中权重抽样法提供的数估算美国年-年急性创伤性脊髓损伤患者的数量。作者使用连接点回归分析来评估脊髓损伤的发病率和人群的变化趋势，用连接点回归分析总结一个时期内百分率的变化趋势，运用回归模型上的年百分率变化（AAPC）表示。
研究样本包含美国-年例急性创伤性脊髓损伤患者。年急性创伤性脊髓损伤的实际人数为例,年上升至例(AAPC,1.4%;95%CI,0.5%-2.3%)。年的年发病率为53例/万(95%CI,52-54例)，年为54例/万(95%CI,53-55例)，(AAPC,0.2%;95%CI,?0.5%-0.9%)（图1）。年轻男性人群的发病率呈现下降趋势：16-24岁男性人群发病率由年的例/百万（例）在年下降到87例/百万（例）(AAPC,?2.5%;95%CI,?3.3%～?1.8%);25-44岁人群年的96例/百万（例），在年降至71例/百万（例）（AAPC,?1.2%;95%CI,?2.1%～?0.3%)(见表2)。16岁至24岁女性人群发病率从年的42例/百万下降到年的27例/百万（AAPC,?1.8%;95%CI,?3.1%～?0.5%）。～年老年人群脊髓损伤发病率增加最大，如65—74岁男性人群由84/百万（例）增加至例/百万（例）（AAPC,2.7%;95%CI,2.0%～3.5%）。
引起脊髓损伤的主要原因包括跌伤、车祸和火器伤（图2）。～年由跌倒所致的创伤性脊髓损伤的比重大幅增加，年(19.3%;95%CI,17.9%～20.7%)；年(40.4%;95%CI,38.7%～42.0%;P0.)。大于65岁人群与跌倒相关的脊髓损伤患者在总患者中所占的比例显著增加，-年(28%;95%CI,26%～30%)，-(66%;95%CI,64%～68%;P0.)。16～24岁年人群脊髓损伤的主要原因是火器伤(占所有病例的14%-18%)。由交通事故所致的脊髓损伤中，65～74岁人群年～年占22.3%(95%CI,19.7%～25.0%)，年～年占17.9%(95%CI,15.8%～19.9%)；75—84岁人群年-年占20.2%(95%CI,17.5%-22.9%)，年-年占15.4%(95%CI,13.2%～17.6%)；大于85岁人群～年为11.5%(95%CI,8.5%～14.6%)，～年为10.1%(95%CI,7.8%～12.4%)。
手术方式方面，～年椎间盘切除术由11.2%(95%CI,10.6%-11.7%)增加至15.9%(95%CI,15.2%-16.6%)；椎管减压术由10.2%(95%CI,9.6%-10.7%)增加至15.9%(95%CI,15.2%-16.6%)。患者脊髓损伤后放置腔静脉过滤器治疗的百分比显著增加，年-年为4%(95%CI,3.5%-4.2%)，-年为14.5%(95%CI,13.9%-15.0%)（见表3）。～年1.14%(95%CI,0.98%-1.3%)的患者住院期间发生肺栓塞或肺梗死，2.64%(95%CI,2.39%-2.90%)患者下肢深静脉血栓形成，4.84%(95%CI,4.52%-5.17%)患者出现应激性溃疡。～年1.5%(95%CI,1.27%～1.73%)的患者发生肺栓塞或肺梗死，2.93%(95%CI,2.61%-3.25%)患者下肢深静脉血栓形成，4.55%(95%CI,4.16%-4.94%)患者出现应激性溃疡。
～年急性期住院死亡率为6.6%(95%CI,6.1%～7.0%)，～年上升至7.5%(95%CI,7.0%～8.0%)(P0.)。住院死亡率随着年龄的增加而增大，但是在大于85岁老年人群中的死亡率呈现下降趋势：年到年为24.2%(95%CI,19.7%-28.7%)，-年为19.1%(95%CI,16.4%-21.7%)，-年为20.1%(95%CI,17.0%-23.2%)（P=0.）（见表4）
此研究数据表明，从年到期间尽管急性创伤性脊髓损伤的发病率保持相对稳定（年为53例/百万，年为54例/百万)，但是其绝对数量仍有小幅度增大，年估计值为例，年估计值为例；65岁到84岁人群由于跌倒所致脊髓损伤发生率大幅增加，并且急性创伤性脊髓损伤患者住院期间有较高的并发症发生率和死亡率。
本研究结果与其他学者的结果相似。Bracken等人最早报道-年脊髓损伤的发病率为40.1/百万，男女比例为2.4：1。一项基于区域估计的研究得出自上纪八十年代脊髓损伤的发病率约为40例/百万。最近一项基于全国急诊病例样本的研究报道-年脊髓损伤患者的发病率为56.4/百万。但是上世纪八十年代计算脊髓损伤发病率的那些数据没有考虑有关安全带法律的变化、车辆安全、高跌倒风险的老年人口迅速增加、保健服务水平的提高等可能降低交通事故死亡率的因素。
从年-年，青年男性人群总体脊髓损伤的发病率随着时间的推移大幅度降低:16岁至24岁年为例/百万，年为87例/百万；25-44岁：年为96例/百万，年为71例/百万。由于近年公共教育的改善、汽车安全性能的提高、更严格的安全带法律和关酒驾法律的制定及执行，可能是这些年龄组脊髓损伤整体发病率下降的原因。此外我们还发现脊髓损伤发病率最高的是85岁或以上的人群，但随着时间的推移发病率升高不明显。相反，65岁到74岁和75岁-84岁年龄组患者脊髓损伤的发病率随着时间的推移大大增加，并且由于老年人口的增加，其病例占脊髓损伤总病例数的的比例更大。
此外由跌倒所致的脊髓损伤的老年人比例也增加。这是一项重大公共卫生问题。可能是由于目前美国65岁至84岁人群较二十世纪九十年代更为活跃，从而增加了跌伤的风险。由于美国人口老龄化，这个问题在将来可能进一步加剧。尽管火器伤造成的脊髓损伤所占的比例在研究期内保持相对稳定，但火器伤是可预防的脊髓损伤的重要原因，尤其在火器伤发生率最高的16-24岁人群。
-到-年，急性脊髓损伤患者的治疗中使用腔静脉滤器也大幅增加。这可能表示人们对深静脉血栓形成作为一种严重并发症的更深的认识，它也可能表示数据库中的ICD-9-CM编码程序的改进时间。急性脊髓损伤患者住院期间其他治疗方式，如椎间盘切除术、椎管减压术在研究期内也有所增加。
我们的研究存在一些局限性。首先，脊髓损伤发生率可能被低估，因为NIS数据库不包括从联邦机构处置的急性脊髓损伤病例，尽管大多数急性脊髓损伤患者是送至非联邦机构。其次，NIS数据库虽然已获广泛验证，但其对急性创伤性脊髓损伤的编码记录仍可能存在错误。ICD-9-CM对急性脊髓损伤患者和慢性脊髓损伤的住院患者代码是不同的。虽然并无证据显示我们的研究期内急性和慢性脊髓损伤的数据记录存在编码偏差，但NIS数据库中仍可能有部分患者存在双重计数或未记录。
作者通过此研究最终得出结论：美国至年急性创伤性脊髓损伤的发生率保持相对稳定，但是脊髓损伤人群以及总发病人数呈上升趋势。老年人群的脊髓损伤发病率上升最大，与跌伤相关的脊髓损伤发生率增大，住院死亡率仍然较高，尤其是老年群体。
西医院
脊柱外科钟剑峰译
原文：JainNB,AyersGD,PetersonEN,etal.TraumaticSpinalCordInjuryintheUnitedStates,-.[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,,(22):-.
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