病例分析脊髓损伤相关病例学习

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病例资料

病例简史

患者蒋某，女，52岁，因“因车祸致四肢乏力1月余”入院。

现病史：

患者于年8月16日因车祸出现四肢及躯干感觉丧失，运动功能障碍，当时患者意识尚清醒；

家属将患者送往广东医附属三院，予以四肢及头面部清创缝合；查头颈部MRI：1、颈3/4、4/5、5/6椎间盘突出，挤压到脊髓；2、脊髓3-5节段损伤，呈现T2高信号。相关平片提示：1、右侧3-6肋骨骨折，无移位；2、左桡骨远端粉碎性骨折；3、头颅及颈椎未见骨折。后因为手术原因于年8月20日转入我院骨科。

入院时患者意识清醒，四肢运动及感觉完全丧失，大小便失禁。

患者于年8月21日行经前路椎间盘摘除，cage植入，脊柱内固定。手术顺利。术后清醒后在不到6h内患者自觉双下肢感觉及运动功能较术前明显改善。双上肢近端有部分改善，远端无明显变化。

后患者于年8月30日转入关节骨科，并行“左桡骨骨折切开复位内固定术”，术程顺利，术后予以抗炎、止痛等对症药物处理。

患者目前精神一般，神志清楚，认知良好，情绪稳定；言语正常，呼吸良好，入科时存在头晕症状，考虑体位性低血压（目前基本改善）。

长期卧床，可坐，目前可站立，行走不能，双下肢可主动活动，张力未见异常，双上肢近端活动可，远端指间关节活动较差，无法实行抓握及精细对指动作；

经口自主饮食饮水，无哽咽呛咳；大小便存在自主感觉，大便便秘，1日1次，需开塞露；小便留置尿管；睡眠稍差。

期间血压波动在-/60-80mmHg，心率波动在60-75次/分。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病病史，未见明显特殊病史。

家族史：家族中无类似病史。

婚育史：已婚已育，育有一子。

专科查体

颅神经：未见相关异常改变

肌力：双上肢近端远端无明显肌肉萎缩；双侧肩外展、屈肘接近5级，屈腕、伸肘肌力4级，中指屈指肌力1级，小指外展肌力0级///

双下肢屈髋、伸膝肌力接近5级；踝背伸、跖屈5-级。

感觉：四肢躯干感觉从C5水平较颜面部开始轻度减退，双上肢伴有轻度麻木感，不存在感觉缺失区域。

肌张力：四肢肌张力未见明显异常。

反射：双上肢、双下肢腱反射均可引出。

病理征：右侧Hoffmann征（+）；右侧Babinski征（+），左侧可疑

肛周皮肤感觉存在，肛门反射存在

功能检查

Barthel指数评定：总分40分（进食、穿衣、大小便控制、床椅转移。

活动能力：可用手驱动轮椅，独立穿上衣（无法系纽扣），可独立翻身，可独立坐起，需一人辅助下完成床边转移及站立。

辅助检查

目前诊断

1.脊髓不完全性损伤（C5AISA:D级）

四肢瘫

神经源性膀胱

神经源性直肠

2、颈椎椎间盘摘除术后

3、左桡骨远端骨折切开复位内固定术后

4、右侧第3-6肋骨骨折

5、全身多处软组织损伤

治疗方案

一般治疗：监测血压及心率，指导患者日常饮水方案，导尿及膀胱训练，加强翻身扣背，指导如何使用轮椅，如何体位摆放及床边转移等。

护理预防肺部及泌尿系感染（日常饮水计划，间歇性导尿）、压疮、深静脉血栓、体位性低血压、电解质紊乱等并发症。

药物治疗：营养神经、改善循环、护胃、通便等药物。

康复治疗：神经肌肉电刺激、气压治疗、截瘫肢体综合功能训练、作业治疗、关节松动训练、肌电生物反馈、电动起立床、针灸。低温热塑板型的使用。

讨论内容

患者发病2月，目前双上肢远端运动功能较差的原因？中枢、外周？

患者目前疾病的预后情况？

物理治疗的介入

评估分析

存在问题及分析：

1、体位性低血压；

2、躯干骨盆活动不利，坐位转移、坐站转移完成费力，由长期卧床废用引起；

3、左侧桡骨远端骨折术后，活动受限且肩活动代偿；

4、右上肢远端活动不利，肌力不足；5、双下肢稳定性不足

短期功能性治疗目标：

1、加强躯干控制；2、独立完成坐位转移、坐站转移；3、立位平衡达三级

远期治疗目标：独立步行

治疗方案

功能性训练：翻身坐起、坐位转移、坐站转移训练

治疗性训练：

1、卧位下进行头颈部等长抗阻收缩；辅助翻身坐起训练；上肢抗阻训练；

2、佩戴颈托，坐位下进行躯干控制训练；

3、坐位转移、坐站转移训练，由辅助过渡到独立完成；

注意事项（风险评估）：坐起缓慢，预防体位性低血压；避免无颈托时颈椎过度屈曲、后伸

作业治疗的介入

评估分析

评估存在问题：

1、体位性低血压，限制ADL参与

2、双上肢肌力下降

3、左手多关节主动活动受限

4、颈部主动活动受限

治疗目标：

近期目标：1、体位适应，1周内从卧床过渡至轮椅

2、1周内能独立使用勺子进食，并用左手辅助

3、2周内能独立完成穿上衣

4、改善上肢肌力及关节活动度

长远目标：1、BADL完全自理

2、能完成部分IADL，如做饭、洗衣等轻松家务

治疗方案

1、左手手指、手腕关节松动

2、左侧前臂旋前旋后训练

3、右手手工能训练

4、ADL训练

5、双上肢肌力训练

6、手术瘢痕松解手法（防止黏连）

治疗进展

1、进食训练

2、上肢肌力、关节活动度训练

3、手指灵活性训练

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