胸腰段脊髓损伤程度判定及治疗策略
2016-12-31 来源：不详 浏览次数：次医院骨科冯世庆
脊髓损伤多指暴力直接作用于脊柱，造成脊柱损伤继而累及脊髓引起的脊髓神经损伤。常见的暴力因素有高处坠落、车祸、重物撞击等，可造成脊椎骨折脱位、撞击并挤压脊髓神经组织致急性损伤。胸腰段属于脊髓损伤的好发节段，由于位置相对隐蔽，患者常患有其他合并伤，易漏诊和误诊，而且其治疗方式也存在诸多争议。
胸腰段脊髓损伤的发病机制符合一般脊髓损伤的共性，包括原发性脊髓损伤，即局部出血、急性炎症反应、微循环障碍等；继发性脊髓损伤包括钙离子内流、自由基形成、组织进一步缺血缺氧和脱髓鞘等。胸腰段脊髓损伤的严重程度判定应根据患者的临床病理分型、神经功能检查以及影像学检查综合分析。其不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。脊髓损伤的临床病理分型可分为脊髓震荡、不完全性脊髓损伤、完全性脊髓损伤以及脊髓横断。其中，不完全性脊髓损伤又包括中央型脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤和脊髓半横贯伤。
神经功能检查目前主要采用脊髓损伤神经功能分级国际标准，对10对关键肌和28对关键感觉点的功能进行评估，其中肌力分为0~5级，感觉分为正常、异常和缺失。在此基础上采用美国脊髓损伤协会损伤评分量表（AIS）对患者损伤程度进行分级（5级A~E）。其中A级为完全性损伤，骶段（S4~5）无任何感觉和运动功能；B级为损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能；C级为损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力在3级以下；D级为损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力在3级或以上。B到D级均为不完全损伤，而E级为感觉和运动功能正常。
目前胸腰段脊髓损伤的处理原则是：（1）抢救生命；（2）预防及降低脊髓功能丧失；（3）预防及治疗并发症；（4）最大限度地利用残存功能以及在较短时间内开始自立的、创造性的生活。其治疗主要包括院前急救、药物治疗、手术治疗和康复治疗。院前急救包括：快速脱离现场、初步诊断、现场生命复苏（ABC原则）、对症处理（止血、抗休克、止痛、创面保护、固定、制动、搬运）、维持生命体征监护下转运入院。目前主要使用的药物包括甲基强的松龙、神经节苷酯及甘露醇。其中，甲基强的松龙是治疗脊髓损伤应用最为广泛的药物，也是美国食品药品监督管理局批准的唯一治疗创伤性急性脊髓损伤的药物。尽管目前对其治疗效果争议较大，但也不失为早期干预的一种选择。
目前关于患者选择手术还是保守治疗，主要是采用胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统，根据骨折形态、神经损伤状态、脊髓或圆锥是否损伤以及后方韧带复合体是否完整来判断。总分≤3分，非手术治疗；总分=4分，非手术或手术治疗；总分≥5分，手术治疗。关于手术入路的选择则参考载荷分享分类法，即根据椎体粉碎程度、后凸畸形程度及骨块进入椎管情况进行分类。胸腰段骨折无脱位：总分≤6分选择后路，总分≥7分选择前路；如果存在脱位：总分≤6分选择后路，总分≥7分选择前后路联合。关于是否减压目前存在争议，以往多数学者认为减压可以最大限度地增加神经恢复，但临床研究发现，闯入椎管内的骨性成分存在被重吸收的现象。现在认为椎板没有内陷、对脊髓不构成压迫的病例，切除椎板进行后路减压应该采取慎重的态度。关于固定方式亦有争议，目前大量研究认为，跨伤椎固定远期并发症发生率高，而经伤椎椎弓根螺钉固定可增加内固定强度并分散应力，在保证固定强度的同时更加符合生物力学特点，减少术后相关长期并发症的发生。关于手术时机，目前认为应在允许条件下，尽早手术治疗。
康复治疗旨在增加患者独立生活能力，尽快回归社会。证据表明，康复锻炼能显著提高急性脊髓损伤患者的功能恢复。细胞移植治疗等新方法近年来发展迅速，相关基础科研成果迅速转化至临床，大量临床试验取得良好疗效，但对于其疗效的确切性和安全性仍需要循证医学的进一步证实。
中华医学信息导报