腰椎间孔的解剖椎间孔镜系列专题三

腰椎间孔的解剖椎间孔镜系列专题（三）椎间孔是节段性脊神经出椎管及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户，也是椎间孔镜手术的穿刺和操作区域。因此，椎间孔解剖对于脊柱内窥镜手术具有重要意义。本文主要介绍腰椎间孔的一些解剖知识。椎间孔的边界及内容物椎间孔是由“四壁两口”组成的骨性纤维通道，其中上壁为上位椎弓根的下缘；下壁为下位椎弓根的上缘；前壁上部为上位椎体后缘，前壁中部为椎间盘的后缘，前壁下部为下位椎体的后缘；后壁为椎间关节和关节囊前的黄韧带。内口朝向侧隐窝,外口朝向脊柱的外侧面。椎间孔内有脊神经、节段动脉的分支、交通静脉丛、椎间孔内韧带等重要结构。正常情况下，椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大，剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充，以适应这些结构的相对运动。椎间孔解剖图椎间孔的解剖特点Hasegawa[1]等通过尸体解剖发现正常椎间孔高度20～23mm，宽度8～10mm，截面积40～mm2。L2-L3椎间孔的上下径最大，越往下，椎间孔的上下径越小。不同节段前后径变化不大，且比上下径小，但L5-S1节段前后径大于上下径，L1-L4椎间孔呈倒置梨形，而L5-S1节段呈卵圆形。男性的椎间孔比女性稍大。随着着年龄增大和腰椎退变，椎间孔也相应减小。椎间孔内结构椎间孔的附属韧带椎间孔韧带的形态变异较大，主要分为三类：内侧韧带、孔内韧带和外侧韧带。内侧韧带位于椎间孔的下方，连接椎间盘后外侧壁和上关节突，与上切迹形成腔隙，内有静脉通过。椎间孔内韧带的分类及生理意义目前仍存在争议。国内钱宇等[2]对48个椎间孔进行解剖，发现孔内4条韧带相互独立，均始于神经根的外膜鞘，分别止于小关节囊、椎间盘的纤维环和上下椎弓根，彼此之间通过模性结构相连，形成完整的环状并封闭了椎间孔，使神经根成为联系椎管内外的唯一通道。椎间孔外侧区韧带起自横突的底部，向上、向下或横行分布于同一椎体或下一椎体，称作体横韧带。该韧带将椎间孔出口区分为上下两个间隔，神经根从韧带下间隔中穿出。不过，在椎间孔镜手术过程中，上述韧带对手术的影响不大，术中无需特别区分。椎间孔的血管解剖椎间孔内的动脉主要由腰动脉分支供应。腰动脉自腹主动脉后壁发出后，沿腰椎椎体中央向后走行，在椎间孔前外侧缘附近发出3个主要分支：横突前支、背侧支、脊支。其中横突前支较为粗大，沿横突前缘走行。孔镜工作通道如果过于偏椎间孔外侧至出口神经根前侧椎体附近，有损伤横突前支动脉形成腹膜后血肿的风险。背侧支向后穿行，沿椎板峡部绕行，向上下营养腰椎关节突，并发出分支营养后方肌肉韧带软组织。椎间孔动脉解剖　脊支进入椎间孔，分为三支，一支向前供应椎体后部，一支向后供应椎板、黄韧带等，一支与神经根并行进入，并沿神经根前后支走行直至近端。供应神经根的动脉不仅来自外侧远端，由脊髓前后动脉网发出的分支亦沿神经根分支走行向远端。近端与远端神经根动脉共同构成了神经根营养动脉系统。腰椎动脉交通支在神经根动脉中存在大根动脉（Adamkiewicz动脉），其进入胸腰段脊髓后成为相应节段脊髓前动脉的主要供血来源。大根动脉可以随机分布于T5-L5（T9-L2）各个节段，其中69-85%可能位于左侧，15-31%可能位于右侧。损伤大根动脉可能产生脊髓血运障碍导致截瘫。文献报道有椎间孔穿刺行硬膜外激素注射时导致截瘫的数例病例报告。虽然椎间孔镜技术导致大根动脉损伤引起截瘫未见报道，但仍需引起重视。

Adamkiewicz动脉

椎内静脉丛：椎管内静脉丛位于椎间孔骨性结构（如椎板、棘突、椎弓根、椎体等）的内侧，包裹在疏松脂肪组织内。主要分为3组：椎管内后静脉、椎管内浅静脉和根静脉，许多静脉丛互相连接、横跨椎管前后的纵行管道，称作Baston静脉丛。根静脉为节段静脉，分别走行于两侧椎弓根的上下，经椎间孔穿出。椎管内静脉丛的特点是无静脉瓣，术中镜下的出血主要来自椎间孔区域的静脉，手术分离椎间孔区时应多加注意。腰椎静脉丛横断面示意图椎外静脉丛：包绕在椎体外侧周围的静脉丛称为外侧静脉丛，主要来自两侧的腰升静脉，根据其与椎体的位置关系又分为椎前静脉丛和椎后静脉丛，前后静脉丛通过椎间孔和骨纤维通道与节段性静脉和椎内静脉丛相交通。腰椎静脉丛矢状位示意图椎间孔内的神经由于脊髓和脊椎发育时的生长速度不同，成年后脊髓通常终止于L1椎体或其下缘。神经根丝离开脊髓后，以马尾形式横行或斜行于蛛网膜下腔，汇成脊神经背根和腹根，穿蛛网膜囊和硬网膜囊，行于硬膜外隙，斜行经神经根管到达椎间孔。在与腹侧神经根汇合之前，背侧神经根的末端膨大部分称为背根神经节（dorsalrootganglion，DRG）。从L1到L5背根节的直径逐渐变大。根据背根节的位置不同，分为椎管内背根节、椎间孔内背根节和椎间孔外背根节等三种类型。L1-L5节段的背根节大多位于椎间孔内，S1神经根背根节大多在椎管内。术中应注意尽量避免在神经根周围过度操作，牵拉或灼烧背根节易引起术后一过性感觉迟钝（POD，postoperativedysesthesia）。腰椎椎间孔出口神经根及背根节位置脊神经脊膜支，又称为窦椎神经或Luschka神经，起自脊神经前支，与来自椎旁交感干的交感神经纤维一起，经椎间孔返回到椎管内，分布于椎体骨膜、硬脊膜、脊神经根的外膜、后纵韧带等结构，含有丰富的感觉纤维和交感神经纤维。参考文献[1]HasegawaT,AnHS,HaughtonVM,NowickiBH()Lumbarforaminalstenosis:criticalheightsoftheintervertebraldiscsandforamina.Acryomicrotomestudyincadavera.JBoneJointSurgAm77:32-38.[2]钱宇,范顺武,顾传龙,方向前,胡月正()下腰椎椎间孔内韧带的形态学研究.中华骨科杂志23:-.

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