收藏法医鉴定神经系统及骨科常见检查

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神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分。通过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息。包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经等方面的检查。

脑神经检查脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。（一）嗅神经检查嗅神经(olfactorynerve)－检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。（二）视神经检查视神经(opticnerve)－视神经检查包括视力、视野、眼底。（三、四、六）动眼、滑车、展神经检查动眼(oculomotornerve),滑车(trochlearnerve)、展神经(abductnerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限－动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱－滑车神经损害，眼球向外转动障碍－展神经受损，瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经受损。（五）三叉神经检查三叉神经（trigeminusnerve）1、面部感觉三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。（七）面神经检查面神经(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。（八）位听神经检查位听神经(auditorynerve)－包括前庭及耳蜗神经。1、听力检查－测定耳蜗神经的功能。2、前庭功能检查－询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。（九、十）舌咽、迷走神经检查舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神经(vagusnerve)－两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1、运动发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。2、感觉舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。(十一、十二)副神经检查副神经(accessorynerve)－检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。舌下神经(hypoglossalnerve)－观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。运动功能检查运动包括随意和不随意运动，随意运动由椎体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。（一）肌力肌力(musclepower)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力，并注意两侧对比。肌力的记录采用0--5级的六级分级法:0级－完全瘫痪。1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级－肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级－能作抗阻力动作，但较正常差。5级－正常肌力。临床意义－不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:①单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;②偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;③交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;④截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。（二）肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象－锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直－锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大－周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。不随意运动不随意运动－系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。1、震颤(tremor)－两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型:①静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。②动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。③老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。2、舞蹈样运动(chorea)－肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。3、手足徐动－脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。4、手足搐搦－低钙血症等。共济运动共济运动(coordination)－机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1、指鼻试验－被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准－小脑半球病变。睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍－感觉性共济失调2、跟一膝一胫试验－被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。3、①快复轮替动作－被检者以前臂作快速旋前旋后动作②闭目难立征－被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳、则为感觉性共济失调。感觉功能检查检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用。（一）浅感觉检查1.痛觉用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，两侧对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。2.触觉用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损。3.温度觉用盛有热水(40℃--50℃)或冷水(5--10℃)的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。（二）深感觉检查1、运动觉－被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。2、位置觉－被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉。3、震动觉－用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。（三）复合感觉检查指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。1.皮肤定位觉被检者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。2.两点辨别觉以钝脚分别刺激皮肤上的两点，检测被检者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到被检者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。3.形体觉被检者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍为皮质病变。4.体表图形觉被检者闭目，在其皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。神经反射检查神经反射是由反射弧的形成而体现的。反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失。反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征。（一）浅反射检查浅反射－刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种:1、角膜反射（oornealreflex）嘱被检者向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触被检者角膜，正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射。若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。反射弧:角膜－三叉神经眼支－桥脑－面神经核－眼轮匝肌。凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍)如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失2、腹壁反射(abdominalreflex)被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)及腹股沟上(胸11-12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。3、提睾反射(cremastericreflex)与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1-2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。4、跖反射(plantarreflex)被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性)。5、肛门反射用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶4-5节，肛尾神经病损。（二）深反射检查深反射－刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。1、肱二头肌反射(bicepsreflex)被检者前臂屈曲90°，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。反射中枢为颈髓5--6节。2、肱三头肌反射(tricepsreflex)被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7--8节。3、桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)被检者前臂置于半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5--6节。4、膝反射(kneereflex)坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂，卧位检查则病人仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2--4节。5、踝反射(anklereflex)又称跟腱反射。患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1--2节。（三）病理反射检查病理反射－锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。1、Babinski巴宾斯基征取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3、Oppenheim奥本海姆征医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4、Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。5、Gonda贡达征将手置于被检者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。6、Hoffnmm征为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。7.阵挛在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种:(1)踝阵挛被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，临床意义同深反射亢进。(2)髌阵挛被检者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。8.脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况。（1）颈强直被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。（2）Kernig征被检者仰卧，一侧髋关节屈成直角后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。（3）Brucizinski征被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起被检者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。9.Lasegue征（直腿抬高试验）被检者仰卧，双下肢伸直。检查者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出现由上而下的疼痛即为阳性。见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、椎间盘突出或腰骶神经根炎等。骨科常见检查1.拾物试验患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，屈膝屈髋而不弯腰的将物拾起，此即为拾物试验阳性。阳性者，表示患者脊柱有功能障碍，多见于脊椎病变如脊椎结核、强直性脊柱炎、腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症等。

2.托马斯征（Thomas征）

又称髋关节屈曲挛缩试验。患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿紧贴腹壁，使腰部接触床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之翘起而不能伸直平放于床面上，即为阳性体征。说明该患侧髋关节有屈曲挛缩畸形，并记录其屈曲畸形角度。

3.骨盆挤压分离试验

仰卧，两掌用力对挤和分撑患者两髂嵴，观察是否骨盆环某处出现疼痛，以判断骨盆骨折或骶髂关节病变的检查方法。

4.“4”字征试验

患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。

5.旋转试验McMurray试验

病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙做触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，在对膝关节联合施加外旋和外翻应力的同时，逐渐伸直膝关节，出现疼痛提示外侧半月板撕裂；检查内侧半月板撕裂时需联合施加内旋和内翻应力。半月板撕裂病人在检查过程中可感受到后内侧或后外侧出现疼痛，有时可出现典型的『弹响』。注意发生响声时关节角度。若在关节完全屈曲下触到响声，表示半月板后角受伤。关节伸直到90°左右时才发生响声，表示为体部受伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈曲位（Fouche试验），此时触到响声，表示可能半月板前角损伤。

6.研磨试验（Apley）

检查者双手握住患肢足部，使患膝屈曲90°，小腿呈足心向上直立位，再向下挤压膝关节，并向外及向内旋转，同时将膝关节屈曲到最大限度，然后伸直下肢，如发生疼痛，则为阳性。本试验阳性主要见于侧副韧带损伤或半月板破裂，且可定位。

7.抽屉试验

抽屉实验是指用于前后交叉韧带断裂或松弛情况的检查。患者呈仰卧位，膝屈曲90度，双足平置于检查床上，保持放松。检查者坐于床上，抵住患者双足使之固定，一手握住其患侧髁部固定脚不使移动，另一手放在小腿上端，先从后侧向前拉，再从小腿前上方向后推，若出现胫骨前移为阳性，表示前交叉韧带的断裂或松弛；若出现胫骨后移为阳性，表示后交叉韧带的断裂或松弛；若出现胫骨前后移均为阳性，表示前后交叉韧带均断裂或松弛。

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