康复病历分析脊髓损伤的康复治疗方案
2016-11-26 来源：不详 浏览次数：次患者马**，男，26岁，家庭住址：河南省镇平县老庄镇。2月前患者不慎从5米高处坠落，头部着地，伤后出现颈部疼痛、活动受限，遂就诊于北京市医院，以“脊柱骨折（颈5-6）、颈髓损伤行颈椎前路减压、钛笼植骨融合术内固定”住院治疗（具体不详)，术后卧床，四肢瘫，肺部螺旋CT扫描（医院，-1-28）：1.右肺及左肺上叶多发炎性病变；2.左肺下叶肺不张；3.气管切开术后改变；4.颈椎内固定术后改变；5.右侧PICC管置入术后改变；
查体：颈部主动活动无力，被动活动无明显受限，四肢被动活动无明显受限，四肢肌张力降低。双乳平面以下皮肤触、痛觉减弱，会阴区感觉减弱。双侧三角肌、肱三头肌肌力Ⅳ级，双侧肱二头肌、旋前圆肌、旋后肌肌力Ⅲ级，双手肌力Ⅱ级，双下肢肌力0级。双侧肱二头肌及桡骨膜反射减弱，肱三头肌肌腱反射消失，腹壁反射消失，提睾反射消失，双下肢腱反射消失，双侧霍夫曼征、巴宾斯基征未引出。
一、诊断：
中医诊断为：咳嗽病（痰湿蕴肺型）西医诊断为:1.颈部脊髓损伤；2.肺部感染3.低蛋白血症。
二、存在的问题：
1、神经源性膀胱障碍.
2、肺部感染。
3、气管插管。
4、长期卧床（3个月），体质下降,心肺功能下降。
5、四肢瘫痪，无主动运动功能，肌张力增高，双下肢轻度肌肉萎缩。
6、无坐位功能，不能独立翻身，不能转移。
7、体位性低血压。
8、大便干结。
9、日常生活大部分依赖。
10、社会参与能力丧失。
三、康复目标
1、近期目标：控制肺部感染，拔出气管插管，心肺功能训练，改善膀胱功能，纠正体位性低血压，增强上肢肌力，独立坐位及翻身，独立转移。
2、远期目标：生活自理，回归社会。
四、康复治疗方案
1、1级护理，控制感染、营养神经等中西药物治疗。高蛋白（鲫鱼汤）、低脂饮食，良肢位等基础支持,加强护理，预防压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓形成、尿路感染、尿路结石、骨质疏松、异位骨化、四肢、关节、肌肉挛缩等并发症。
2、定时排便，调整饮食结构，增加富含纤维素的食物，腹部顺时针按摩，增加运动量，必要时可辅助润肠通便的药物。
3、神经源性膀胱功能训练。
4、心肺功能训练，排痰治疗。
5、关节活动度训练：髋关节的前屈后伸、内收外展、内旋外旋，膝关节的屈伸，踝关节的屈伸、内外翻等关节被动活动，重点牵张腘绳肌以加强髋关节前屈的关节活动度训练。
6、肌力训练：增强肩部肌肉的训练，肩关节的前屈后伸、外展内收、内外旋的抗阻训练；增强屈肘及伸肘的肌力训练；俯卧位双上肢将自己的身体推起的训练（类似俯卧撑），增强手腕及手指的肌力训练；训练方法（包括自重训练和器械训练）可使用哑铃、握力器、拉力器、弹力带、支撑器、滑轮沙袋等等。
7、床上移动及翻身训练：仰卧位上下左右移动训练，保护下翻身训练，卧位至坐起的转移训练。
8、坐位平衡训练，保护及支撑情况下坐位训练，时间逐渐延长，辅助逐渐减少，直至独立坐位。
9、空气波压力、功能性电刺激等物理因子治疗，改善血液循环、防止肌肉萎缩，抑制痉挛、降低肌张力。
10、电动起立床训练，从25o开始，循序渐进训练至70o，纠正体位性低血压，增强体质，注意监测血压和脉搏。
11、独立进食、修饰、个人卫生、穿脱衣服等日常生活能力的训练。
五、影响因素
1、有利因素：患者性格温和，有功能恢复欲望，家属支持和配合的态度，康复科具备正确的康复理念和成熟的康复治疗技术。
2、不利因素：病程长（2个月余），损伤重（脊髓损伤颈5-6），对脊髓损伤的本质和康复治疗及预后没有明确清晰的认识，存在很多误区，期望值与现实情况有偏差，盲目乐观和悲观失望并存。
六、注意事项
1、康复教育，加强沟通，树立患者战胜疾病的信心，使患者及家属逐渐理解疾病的本质、恢复过程和预后，康复治疗的价值和意义，并逐渐认识到本病的康复是一个长期的过程，对于患者能达到的目标及治疗方案要充分沟通，达成一致意见。我们将积极解决患者存在的问题，尽最大努力去帮助病人的功能恢复。
2、增强安全意识，防止损伤，烫伤，患者存在压疮及尿路感染的高危因素，应特别注意预防压疮及尿路感染的发生。
3、治疗中注意手法轻柔，切忌动作粗暴，避免肌肉韧带拉伤。
4、树立24小时康复理念，肯定家属在患者康复过程中的作用。
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康复中心简介：医院医院重点科室，按“三甲”医院康复医学科标准，高起点高定位的标准建设，投资余万元，引进国内外最先进的康复设备，建成河南领先，南阳独一无二的特色专科。康复医学科现有业务用房面积合计约平方米，分为治疗区和住院部两部分，病房有余张病床；治疗区面积平米，下设神经康复区、儿科康复区、骨科康复区，设有康复门诊、康复评定室、运动治疗区、作业治疗区、物理因子治疗区、传统康复治疗区、日常生活活动室、言语吞咽障碍治疗室、认知治疗室等部门。住院部一期开设神经康复病区、老年康复病区、儿科康复病区、骨科疼痛康复病区。
