脊髓损伤的康复
2016-11-27 来源：不详 浏览次数：次脊髓损伤
一、流行病学
随着世界各国经济建设及高速公路的发展，脊髓损伤(SCI)的发生率日益增多，美国脊髓伤患者至少为二十余万人，且每年以一万以上的速度增长.。人口较少的法国，每年递增一千名脊髓伤患者。尽管中国尚无全国性流行病学统计资料，但由于我国当前的工农业发展速度及交通运输业的突飞猛进，其发生率不会低于以上数据。不伴有脊髓损伤的一般脊柱骨折病例，则发病率更数倍高于伴有脊髓伤患者。
常见SCI原因
我国
自高处坠落41.31%
车祸21.81%
暴力16.71%
在高坡上跌或滑倒14.61%
运动损伤2.78%
刀枪伤1.62%
其他1.62%
美国
车祸43.5%
运动损伤16.0%
跌伤15.0%
火器伤12.0%
其他12.0%
二、脊髓的生理结构
三、SCI病因
1.外伤性：车祸、坠落、跌倒、砸伤、体育等约70％；最易损伤部位：C5-7、T4-7和T10-L2
2.非外伤性：先天和后天因素(炎症、血管异常、肿瘤、脊髓变性疾病、脊椎变形)
四、SCI病理改变
?脊髓轻微伤或脊髓震荡
?脊髓挫裂伤
?脊髓断裂
?脊髓受压
?马尾神经损伤
SCI病理生理
血管学说：
儿茶酚胺学说：
自由基学说：
五、SCI分类
1.按脊髓损伤平面分类
（1）四肢瘫：颈段脊髓损伤而导致四肢和躯干的完全或不完全瘫痪
（2）截瘫：胸段、腰段或骶段（包括马尾和圆锥）损伤导致的下肢及躯干的完全或不完全瘫痪
2.按损伤程度分类
（1）脊髓震荡：脊髓实质无明显改变，24小时以内开始恢复，3-6周恢复正常
（2）不完全损伤：保留部分感觉或运动功能
（3）完全损伤：感觉和运动功能完全丧失
?ASIA残损指数
?根据神经功能检查结果，ASIA残损指数反应脊髓损伤后功能障碍的程度。
?A：完全损伤，骶段S4～5无任何运动、感觉功能保留。
?B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4～5，无运动功能而有感觉的残留。
?C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。
?D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。
?E：正常，运动、感觉功能正常。
六、临床表现
（一）局部表现
疼痛
压痛
畸形
(二)神经系统表现
1、感觉障碍
2.运动障碍
3.括约肌功能障碍
脊髓休克期——尿潴留（无张力性膀胱）
休克期过后——自动反射膀胱
圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁
4、反射改变
脊髓休克期深浅反射均减退
休克期后损伤节段反射通常亢进，
损伤以下节段反射减退
?植物神经功能障碍
并发症
?呼吸功能障碍
?压疮
?呼吸系统、泌尿系统感染
?脊髓损伤后疼痛综合征
?下肢深静脉血栓形成
?骨化性肌炎
?…
七、辅助检查
1.X线检查
常规摄脊柱正侧位必要时照斜位.
2.CT检查
CT扫描能够清晰的观察椎管、蛛网膜下腔、脊髓三者间的关系，了解脊髓断裂与否及骨组织、软组织、异物等对脊髓有无压迫情况。它除具有常规x线正位像、侧位像、斜位像、开口位像以及断层摄影的优点以外，在诊断颈脊髓损伤方面的价值尤为重要。
?3.MRI(磁共振)检查所有的影像学检查中，MRI对脊髓损伤的价值最大。可以清楚地显示脊髓、神经根、韧带、椎间盘、附近的血管结构、后移的骨块，能更准确地评价损伤范围，特别是在无放射学异常的脊髓损伤的诊断中作用尤其显著，因x线平片和CT检查对这种损伤的评价无能为力。MRI不仅可显示脊髓损伤形态的改变，而且可直接观察到脊髓的出血、水肿、变性、坏死、空洞形成、脊髓萎缩等一系列病理变化。
?4.SEP(体感诱发电位)是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法对判定脊髓损伤程度有一定帮助现在已有MEP(运动诱导电位)
?5.颈静脉加压试验和脊髓造影颈静脉加压试验对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义
?6.数字减影血管造影(DSA)DSA是近年来用于临床的一项新的放射线诊断技术。其基本原理是应用数字计算机程序来表达血管图像的x线检查手段。
八、SCI诊断
一）外伤性：
–外伤史、局部疼痛、压痛、畸形
二）非外伤性：
–发作史、临床表现
三）共同之处
–运动功能、感觉功能、括约肌功能障碍
–植物神经功能障碍
–×线检查及CT、MRI
–注意全身情况
九、SCI的治疗
?脊柱脊髓损伤的治疗原则
?脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本治疗原则，即急救、复位、固定及功能锻炼。
?脊柱脊髓损伤病人在早期应当通过手术结合激素等药物积极抢救并保护残存的脊髓功能，防止脊髓的进一步损伤，促使残存脊髓功能的恢复；同时，积极预防及治疗各种并发症，以改善病人的预后，降低病人死亡率；最后，通过积极的康复锻炼措施，有助于提高瘫痪肢体的功能，改善病人的生存质量，部分病人能够提高其生活自理能力。
1、现场救护和急诊室处理
2、脊柱复位、维持稳定
?(1)甲基强的松龙（MP）为合成糖皮质激素，抗炎作用强，常用于脊髓损伤的急性期，对不完全性脊髓损伤效果相对较好。MP的治疗作用在于抑制脂质过氧化物和脂质水解，抑制细胞内Ca2+的蓄积，保护细胞膜，从而保护神经细胞。
?美国现已将甲基强的松龙列为治疗脊柱损伤的常规用药，强调大剂量应用，首次剂量可达30mg/kg体重，1.5min内静脉滴入，隔45min后采用5.4mg/kg体重静脉点滴，维持24h。大剂量应用MP易引起应激性溃疡，并削弱机体抵抗力，应注意预防。
?(2)神经节苷脂（GM-1）是一组位于细胞外表面的含有涎酸的糖鞘脂，主要作用是保护细胞膜，减轻组织水肿，促进轴突再生，抑制氧化氮合成酶活性，减少其对神经细胞的毒性损伤。GM-1同样强调早期应用，亦有文献认为在急性期后期亦可应用。
(3)NTFs（神经营养因子）是一类由神经元、神经胶质细胞及神经支配靶组织产生的，能促进和维持特异神经元生长、存活和分化，并影响突触可塑性的可溶性多肽因子。不论体内、体外应用都能促进神经外胚层源细胞的分裂，有保护神经细胞，减少断端坏死和促进轴突生长的作用。
?(4)阿片受体拮抗剂脊髓损伤后内源性阿片肽的过量释放被认为是脊髓损伤后缺血坏死的重要因素，阿片受体拮抗剂对脊髓损伤具有保护作用，可减轻脊髓的继发损伤。
?目前其代表药是纳络酮、纳米芬（Nalmefene）与促甲状腺素分泌激素（TRH），于伤后8h内开始应用，首次5.4mg/kg体重，以后4mg/（kg·h），维持23h。
4、神经干细胞移植
主要有胚胎及神经干细胞、嗅鞘细胞、骨髓基质细胞的移植，将外周神经植入伤区，可观察到轴索的再生。此种再生多由局部细胞以出芽的方式形成，而非长束轴索的延伸，再生距离短，不能突破胶质瘢痕的阻碍。雪旺细胞具有可增生、可迁移、可引导、可包裹的特性，有帮助损伤脊髓修复的可能性。
?基因治疗
有学者将克隆的人NT2N神经元植入各年龄组的裸鼠脊髓，发现NT2N细胞与宿主的灰白质整合良好，存活时间超过15个月，部分NT2N细胞的突起被宿主的少突胶质细胞包裹成鞘。上述方法多用于幼鼠脊髓损伤的治疗，对成年动物的疗效较差。如将神经组织移植同NGF联合应用，往往能够增进功能的康复。目前国内外已有此类报道，但效果有待评价，并且有许多基础研究问题尚末解决。虽然如此，但神经干细胞移植是最具发展前途，最有可能取得脊髓损伤治疗成果的研究。
?5、高压氧治疗
SCI后神经细胞水肿以及氧自由基引发的脂质过氧化，造成微循环障碍使脊髓组织因缺血缺氧发生变性。阻止神经元和胶质细胞变性死亡是SCI早期治疗的主要目的。研究表明，高压氧可阻止或逆转SCI后的继发性病理改变。高压氧可以抑制自由基介导的脂质过氧化过程，提高细胞膜的脂质结构的抗氧张力，减少细胞外钙离子内流，保护脊髓细胞和组织结构，促进神经纤维再生和传导功能的恢复。
高压氧还能使血液流变学发生变化：使血液稀释，血流速度加快，组织血流量增加；纤维蛋白溶解度增加，减少血栓形成的危险性，改善脊髓组织的血液循环。研究证实高压氧具有促进脊髓运动和感觉传导功能的作用。早期治疗的运动障碍恢复较明显，与中、晚期比较有显著差异。SCI后不但存在急性期的细胞坏死，也存在亚急性的细胞凋亡，其细胞凋亡持续3～4周，实验证明越早治疗效果越好，对中晚期的治疗效果仍需进一步深入研究。
?SCI是世界医学的难题之一，受到国内外学者的重视。目前SCI的研究主要集中在以下几个方面：SCI后继发性病理损伤的预防和逆转；SCI后受损部位结构完整的神经功能的恢复；脊髓的再生或脊髓移植。综上所述，治疗SCI有广泛的应用前景，尤其在脊髓的神经损伤与功能重建再生、移植、基因治疗等方面，但总的来讲不尽如人意，还需在基础与临床方面进一步深入研究
3）扶拐站起。图22a.b.c.d
7、上下楼梯：T6-10以下损伤，腹肌正常的患者可独立胜任。从两侧扶栏杆上下楼梯到一侧扶栏杆再到一侧拄拐再拄双拐。
上楼：见图23
下楼：见图23
谢 谢 ！
第二部分脊髓损伤物理治疗标准化操作流程SpinalCordInjuryProtocolofcareforPhysiotherapymanagement
EricWeerts
HandicapInternational
脊髓损伤预防的重要性ImportanceofSCIprevention
Levelsofinjury损伤节段
物理治疗师应该加强损伤节段以上的功能和肌肉
nPhysiotherapistwillstrengthenfunctionsandmusclesabovethelesion
n损伤节段以下的功能和肌肉需要做的是
Functionandmusclesunderthelesionneedtobe:
n保持全范围的关节活动度
nMaintainedinfullROM
n防止肌肉挛缩-僵硬-痉挛
nPreventedfrommuscleretraction–stiffness-spasticity
n日常生活活动能力新技巧的再训练-使用辅助工具
nRetrainedfornewADLskills–useoftechnicalaids
n需要保持呼吸功能
nBreathingfunctionneedstobemaintained
AsiaScore
病人的评估Assessmentofpatient
nASIA分数概览：ASIAscoreoverview:
qA=完全性损伤，提供清楚的预计结果信息
