原创精选脊髓损伤慢性期心肺系统并发症

2018-5-15 来源：不详浏览次数：次

脊髓损伤（Spinalcordinjury，SCI）是导致患者功能、心理、社会及经济能力丧失的严重疾病。SCI慢性期并发症更是康复过程中的重点治疗对象，常常导致患者的患病率、再入院率和死亡率增加，以及工作能力丧失和生存质量降低。呼吸系统并发症

在SCI急性期和慢性期，呼吸系统并发症是导致患者患病率和死亡率增加的最重要因素。患者的呼吸系统并发症严重程度与损伤平面和运动障碍程度有很大关系。

既往研究对例慢性期SCI患者的肺功能进行了大样本评估发现，无吸烟史的低平面截瘫患者，最大肺活量和最大呼气量（FEV1）基本处于正常水平，而随着SCI平面的升高，上述两项数值将降低，并在四肢瘫患者中降低最明显。

除了损伤平面对呼吸系统的决定性影响，许多研究也将SCI患者的损伤持续时间、吸烟史、年龄和体质指数（BMI）对肺功能的影响进行了评估。有研究发现，随着BMI的增加，患者的整体肺容量会有明显降低，而损伤持续时间也可出现与上述类似的结果。

SCI常见的呼吸系统功能障碍主要包括：呼吸肌无力、肺活量减少、咳嗽无力、肺和胸壁顺应性下降以及呼吸氧耗增加等。由于上述原因，SCI患者最常见的呼吸系统并发症就是肺不张、肺炎和呼吸衰竭。而胸腔积液、气胸和血胸则在SCI患者中较少见。

此外，有研究显示，睡眠相关呼吸障碍在SCI患者中也较为常见（尤其是“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”患者，该综合征可对患者的生存质量和康复治疗造成负面影响）。多数研究发现，该综合征在长期随访患者中发生率可达25%-45%之多。

颈段和上位胸段损伤的患者中，由于损伤平面以下呼吸肌的瘫痪，患者罹患肺不张和肺炎的风险会更高，并且也可能出现咳嗽机制减弱以及肺分泌物排出困难等。

呼吸衰竭常出现在SCI的急性期阶段。肺不张和肺炎也主要出现在SCI急性期阶段，但它们也是SCI慢性期患者的主要呼吸系统问题。有研究发现，完全性四肢瘫患者发展为肺不张/肺炎的风险最高。

此外，SCI患者的肺不张和/或肺炎在损伤后1年的随访期内发生率为3.5%，且在随后的2、5、10、15和20年里，其发病率没有明显降低的趋势。而肺炎/肺不张在同组60岁以上的老年人中发病率更高。此外，肺炎也是SCI患者慢性期致死的首要原因。

在文献中，针对SCI患者呼吸系统并发症的推荐治疗措施并不少见。这些治疗措施包括：改变体位和姿势、呼吸技巧训练、自发咳嗽和辅助咳嗽、吸痰、呼吸肌训练、通气技术、教育、流感和肺炎球菌疫苗接种以及药物治疗等。此外，还应当重视一些可控因素（如肥胖、吸烟等），尤其在四肢瘫和老年患者中。

心血管系统并发症

SCI患者发生心血管系统并发症风险较高，并且血栓栓塞以及自主神经反射异常也会长期存在。在SCI慢性期，常见的心血管系统并发症包括：直立性低血压（OH）、自主神经反射异常、心-血管反射异常、心脏痛传导减弱、心跳加速反射缺失和四肢瘫患者的心肌萎缩（左心室心肌负荷降低）以及伪心梗。

直立性低血压（OH）

OH定义为患者由仰卧位到直立位时，收缩压降低20mmHg或以上，或舒张压降低10mmHg或以上（无论是否出现低血压症状），在SCI急性期和慢性期均可出现。

有研究发现，SCI后的交感神经传入活性降低和血管收缩减弱，是导致OH的主要原因。OH在颈段和高位胸段SCI患者中尤其常见。大样本对照研究发现，OH在SCI患者中的患病率为21%，其中在颈段SCI患者的患病率最高。

与OH相关的症状包括：头晕、目眩、头痛、皮肤苍白、打哈欠、出汗、肌肉无力、困倦和间歇性晕厥。治疗措施包括：穿戴弹力袜和腹部绷带、适当补水、逐步增加倾斜角度以及药物治疗（盐片、多米君、氟氢可的松、二氢麦角胺、麻黄素或L-苏氨酸-3,4-二羟基苯丝氨酸(L-DOPS)等）。

自主神经反射异常

自主神经反射异常（AD）是一种常见临床突发事件。该症状会在T6及以上损伤的患者中逐渐出现。AD是SCI慢性期的特征性症状，在SCI后的任何时间段均有可能出现。有研究发现，AD在SCI患者的一生中出现的时间频率为19%-70%，且在完全性损伤及颈段损伤的患者中更为常见。

AD是由脊髓反射机制引起的，其起因是损伤平面以下的伤害刺激传入脊髓，该刺激可使交感神经过度兴奋，导致损伤平面以下血管收缩，并参与内脏循环的血管收缩导致高血压。

而损伤平面以上的副交感过兴奋（并缺乏交感紧张作用）可使血管舒张，并且会导致头痛、面色潮红、发汗和鼻塞等。此外，反射性心动过缓是迷走刺激增强的继发表现。

导致AD的最常见诱因是膀胱扩张。膀胱扩张可由尿潴留和导尿管堵塞引起，并有多达85%的SCI患者出现过这种情况。第二大诱因是肠道扩张，常由粪便嵌顿引起。

其他可能存在的诱因包括：痔疮和肛裂、胃肠道沉淀物（阑尾炎、胆结石等）、压疮、嵌甲、异位骨化、骨折、月经、妊娠或劳动、深静脉血栓、肺动脉栓塞和性活动等。药物（尤其是鼻充血缓解剂和米索前列腺素）可能也会导致AD。

治疗AD最有效的措施在于预防。有研究显示，对患者、看护人及家属进行AD方面的相关教育极为重要，对辨别AD大有裨益，且可避免治疗延误。

AD的治疗目的主要是恢复正常心率和血压，并缓解AD症状。如果患者出现AD，首要治疗应选择非药物治疗，其中包括将患者放置于站立位，并利用好任何直立位血压降低的机会。第二步，必须松解紧身衣物和/或压缩装置。至少每5min监控一次血压，直至患者血压稳定。

另外，寻找诱发AD的原因也十分必要，因为有85%的诱因是由膀胱扩张和肠道嵌顿引起的。上述步骤可解决绝大部分患者的问题。但是，如果非药物治疗失败以及收缩压高于mmHg时应立即行药物治疗控制血压。

通常情况下，首选药物为速效短期降压药（硝苯地平和硝酸盐类药物最为常用）。此外，在AD期间也有多种推荐用药，比如：卡托普利、特拉唑嗪、哌唑嗪、酚苄明、前列腺素E2和西地那非等。

参考文献