培恩青年医生第135天胸神经根性疼痛
2018-12-28 来源：不详 浏览次数：次第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第五章胸背部疼痛
第一节胸神经根性疼痛
胸神经根性疼痛是指因胸段脊神经前、后分支的部位发生病变，引起该神经支配区段性神经痛。胸神经根损伤主要是躯干疼痛，常放散到胸部和腹部，引起胸部神经根性疼痛的原因很多，有些导致脊神经根性疼痛的病变也可能同时损伤相邻的胸交感神经和血管，而产生综合征的表现。
胸脊神经有12对，在椎管内由相应胸段脊髓的前后根合并形成发出，出椎间孔后即分为前支、后支、脊膜支。其中胸脊神经后支穿行于关节突、关节与肋横突上韧带、椎旁肌群和皮肤等；脊膜支返回椎管内，分布于脊膜、椎骨、椎骨的韧带及脊膜的血管等；前支较大，构成肋间神经。
胸部的交感干所含的神经节几乎与胸脊神经节数目相等。第1胸交感神经节通常与颈下节融合，形成颈胸神经节。从第2胸交感神经节始，一般胸交感神经节位于肋胸膜的后方，靠近肋骨头。但最下端2～3胸节是在相应的胸椎骨椎体的外侧。由两条或更多的灰、白交通支将每个交感神经节与相应的脊神经连接在一起。
导致胸神经根性疼痛的病因较多，包括来自胸椎骨结构的病变，如胸椎体骨转移、椎间盘脱出、胸椎骨折或脱位等；脊髓或脊神经本身的病变，如带状疱疹、脊髓肿瘤、特发性肋间神经痛及糖尿痫性神经痛；椎管内病变，如硬膜内肿瘤、硬膜外脓肿；以及手术造成的神经痛，如开胸术后综合征、胸椎手术后遗留的疼痛等。疼痛的性质和程度会根据病因和损伤的范围有所不同，单纯脊神经损伤后疼痛与合并胸交感神经损伤的疼痛性质有所不同，治疗方法也需要区别。
临床表现
疼痛的特点：
疼痛沿神经后根感觉分布区放散为主要的症状，常有扭伤或过度负重的病史，疼痛以夜间明显，主要分布在背部、肩胛骨之间区域。严重的病例疼痛可向相应的肋间、腹部或内脏区放散。疼痛性质可以是钝痛、刺痛或烧灼性疼痛等。活动、咳嗽、打嚏喷用力均可诱发疼痛加重。
由于胸交感神经节与胸脊神经解剖关系密切，常常交感神经节同时也受到损伤，出现内脏痛特点的症状，需要与心绞痛相鉴别。
诊断要点
根据疼痛的特点和性质，结合体检确定胸神经根性痛并不困难，但对胸神经根性痛的病因诊断更为重要，因为对有些导致疼痛的病因治疗是缓解疼痛的主要方法，如糖尿病、椎间盘脱出、椎管内肿瘤、硬膜外腔脓肿等。
临床检查可以发现患者胸椎活动受限，叩击病变的椎体可以引发出放散性疼痛，患处皮肤感觉过敏和倒错，局部出现轻触痛。患处的椎旁有明显的压痛，并可以引发出放散痛。
由于可能同时存在交感神经损伤，会有内脏神经痛的症状，容易与某些内脏疾病的相混淆，因此在临床上要重视鉴别诊断，防止误诊和延误治疗。如根据疼痛的特点和性质应与心绞痛相鉴别，因为两者的治疗有本质的不同，需要注意一旦误诊，会对患者的预后产生严重的影响。胸脊神经病变引发的心前区痛同时有背痛，活动、咳嗽、打喷嚏等可以加重疼痛，疼痛的性质为压迫性、紧束状，呈带状分布，由背部向心前区或腋下发散。疼痛持续时间较长。而心绞痛的特点为叩击局部无诱发痛、病变范围内椎体及庋肤无明显的压痛、口含硝酸甘油可以使疼痛缓解、心电图检查可以发现异常等。此外，胸下六对神经痛会表现为腹部疼痛，应注意与腹部疾病相鉴别。
X线检查是最为基本的方法，椎管内造影对椎间盘突出、椎管内肿瘤的诊断有重要的价值。对于疑难病例可以考虑进行CT或MRI等影像学检查，有助于明确诊断和治疗。实验室检查对一些代谢性疾病诱发的胸神经根性痛有很重要的价值，如糖尿病的血糖水平。
治疗方案及原则
（一）病因治疗
是主要的治疗方法，在明确疼痛的原因后应积极采取病因治疗，如胸椎骨转移癌、椎管内肿瘤、糖尿病、椎间盘脱出等。具体治疗方法可以参阅本书的有关章节。
（二）一般治疗
最初的治疗是休息、避免增加疼痛的剧烈活动。可以使用肌肉松弛剂，尽量使患者放松以配合检查和进一步的治疗。
（三）神经阻滞
神经阻滞是治疗根性神经痛的主要方法，尤其是对疼痛十分剧烈、持续性钝痛的病例使用神经阻滞方法可以很快缓解疼痛症状。对于某些疾病，神经阻滞可以有助于病因治疗，如带状疱疹、开胸术后综合征等。此外神经阻滞对疾病具有提供鉴别诊断的价值，因此合理使用神经阻滞技术对神经根性疼痛的治疗具有重要的意义。
一般使用椎旁神经阻滞的方法，其操作简单、效果可靠，目前使用改良的穿刺方法可以减少出现严重并发症的风险，但仍需注意规范穿刺方法，防止血气胸的发生。对于需要反复穿刺阻滞多个胸脊神经根的病例，可以使用硬膜外置管的方法，同样可以收到有效缓解疼痛的目的。
对于伴有明显交感神经痛症状的病例，可以进行胸交感神经节阻滞或毁损，尤其是顽固性的剧烈疼痛。椎旁神经阻滞效果不明显的病例可以考虑使用胸交感神经阻滞，可以达到治疗和协助诊断的目的。
（四）镇痛药物治疗
对于神经根性疼痛并不是首选的方法，一般在病因治疗无效或疼痛剧烈急需控制疼痛的情况下使用。但对于肿瘤患者全身多处存在疼痛问题，身体情况不能接受过多的损伤性治疗时，镇痛药物治疗则是唯一的选择。大多数的神经根性疼痛患者对阿片类镇痛药物是不敏感或半敏感，综合应用不同种类的镇痛药物是无奈的选择，因此合理用药显得更为重要。
1．非甾体抗炎药(NSAIDs)
在疼痛初期即开始使用，早期的骨痛患者往往自己服用不同种类的非甾体抗炎药物，疼痛一般可以得到程度不同的缓解，当疼痛加重后前来就诊，需注意的是要加用阿片类药物，不能使用阿片类药物替代非甾体抗炎药物。因为，骨转移的病灶局部会产生多种致痛递质，其中前列腺素是重要的致痛物质，前列腺素主要增强伤害性感受器对伤害性刺激的反应，使伤害性感受器敏感，从而产生痛觉过敏，痛阂大幅度下降。非甾体抗炎药可以抑制环氧化酶减少前列腺素的合成，提高了痛阈，消除痛觉过敏。
因此，两类药物可以得到协同作用，明显提高了镇痛效果。
2．阿片类药物
是骨转移疼痛患者常常使用的镇痛药物，强阿片类药物较常使用，由于骨转移性疼痛对强阿片类药物部分有效，单一使用强阿片类药物不能获得良效，因此需要与非甾体抗炎药物联合使用。当骨转移病灶累及脊神经或胸交感神经链时，情况更加复杂，需要另加入抗抑郁或抗惊厥类药物。如果使用硬膜外置管控制疼痛，可以给予吗啡和布比卡因，或再加可乐定。
3．抗抑郁药物
目前将抗抑郁药作为辅助性镇痛药，尤其是三环类抗抑郁药具有镇痛作用，对慢性疼痛，如癌症疼痛、疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛等有治疗效果。多数情况下，抗抑郁药作为镇痛的辅助药，很少作为主要的镇痛药物，写吗啡联合使用可以有效提高镇痛效果。其镇痛机制是包括：抗抑郁活性，当患者的抑郁缓解后可以减轻疼痛；增强阿片类药物的镇痛作用，是通过对中枢神经系统5一羟色胺介导，直接镇痛作用。
4．抗惊厥药物
抗惊厥药物可以缓解神经根性痛，其也需要与阿片类药物联合使用，注意剂量的调整需要一段时间，因为患者的个体差异、对药物的耐受能力和身体状况等均会影响药物的剂量。
（五）手术治疗
对于有些压迫脊神经根的疾病可以行手术治疗，给予减压使疼痛得到缓解。目前提倡使用微创技术手术，如椎间盘髓核的摘除、神经根切断等手术均可在腔镜下进行，加快患者的恢复。
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