课程笔记丨脊柱侧弯后路融合手术我的学习之

编辑：谭权昌中国人民解医院

脊柱侧弯矫形手术是脊柱外科的“顶尖”手术技术，手术全程需要手术医生、麻醉医生、透视技师以及手术护士密切协同。只有具备完善的术前评估、术中密切监护和术者精湛的技术基础上，才能完成一台成功的脊柱矫形手术。因此，脊柱矫形手术是脊柱外科医生成长过程中手术技术突破的一个标志。

虽然脊柱矫形手术开展的越来越多，但仍存在矫形手术的实施标准把握不严、术中技术“瓶颈”等难以突破的问题。

如何更好的完成一台脊柱矫形手术？本节直播课程中，香港大学骨科学系朱锋医师结合自己学习脊柱矫形技术的心路历程，将完成一台脊柱矫形手术所遇到的“陷阱”一一总结，并结合病例系统讲解了脊柱侧弯畸形后路矫形手术的诊断和治疗。

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一、面对脊柱侧弯的病人，怎样诊疗？

患者的手术适应症是什么？手术的置钉策略应如何计划？基于上述问题，脊柱侧弯诊疗中首先应该明确下列事项：

1.明确诊断及鉴别诊断：脊柱侧弯可以是其他疾病的一种临床表现，如马凡氏综合征，此类患者手术风险与普通脊柱侧弯患者手术风险有着明显差异，因此，明确鉴别诊断对于保证手术成功并规避手术风险至关重要。

2.明确骨龄：骨龄提示患者骨的生长发育情况，侧弯患者如果处于生长发育期，可适当延迟手术时间。

3.适当替代治疗：在评估患者支具治疗有益的前提下，可使用支具矫形来延缓手术时机，保证脊柱的生长发育。

二、术前体格检查

在患者确定需要手术治疗时，术前检查应如何进行？需要明确以下几点：

患者有没有躯干倾斜，畸形是否柔软？

尝试“剃刀背”是否可以纠正？

有没有腰部畸形？

有无牛奶咖啡斑，明确是否有神经系统发育异常？

系统进行神经系统体格检查。

三、术前计划

1.术前影像学评估：站立位片、支点位片（fulcrumbending）、侧屈位片（sidebending）。

2.明确上、下融合椎。

3.手术器械的准备往往是容易忽略的问题，在具备器械厂家技术支持的基础上，手术医生术前必须熟悉术中可能使用到的手术器械，如螺钉种类、钩（椎板钩、椎弓根钩、横突钩等），尤其是配套工具。

4.术前患者体位摆放：选择最有利于手术的患者体位，避免术中出现与体位相关的并发症（如围手术期视力丧失、周围神经受压等），同时要便于术中透视。

5.麻醉协同：肌松剂的使用时机、血压控制、氨甲环酸（TXA）、自体血回输、神经电生理监护、唤醒等。

6.提前了解脊髓和神经根损伤风险：早期察觉脊髓牵拉、直接脊髓损伤、因脊柱过度短缩导致的脊髓皱缩、异常置钉、脊髓缺血、硬膜外血肿等。

7.协调手术团队：术前规划团队成员工作任务是手术成功的重要保证。

四、手术过程

1.术野显露：术野需要充分暴露，做到“骨肉分离、滴血不沾”，彻底松解。有效暴露术中解剖标志，利于置钉。术野暴露是一个不可忽视的手术基本功，需要长期学习。

2.椎弓根置钉：T7-T8通常是胸椎侧弯的顶椎区，椎弓根通常比较细，置钉比较困难。同时需要注意钉道进针点的变化趋势，在T11、T12可以用横突中点作为标志，但在T7、T8时已经移至横突上方，大约关节突的位置。

3.置钉策略：

策略一：顶椎区凹侧置钉更多，凸侧置钉更少。

策略二：除了上下端融合椎，中间椎体每个椎体凹侧或凸侧单侧置钉。

策略三：选择性节段融合，“Islandhopping”置钉，避重就轻。

4.置钉密度：置钉密度高并不比置钉密度低的手术效果好。置钉越多，置钉的风险越高。对比两种置钉密度的相关文献报道显示，两者冠状面矫形效果并无明显差异；此外，低密度组的螺钉与椎体交界面的平均张力低于高密度组。

5.截骨：一般情况下术中无需三级截骨，二级截骨可以完成手术。去除上下关节突、黄韧带，可以实现松解完成矫形。

6.矫形：“融会贯通”各种矫形技术，包括（1）撑开抱紧；（2）去旋转矫形；（3）平移技术；（4）冠状面矫形；（5）重建胸椎后凸。

7.融合节段：Lenke1型，UIV选择EV或者EV-1；LIV选择sTV（实际接触椎），注意不要终止在腰弯顶椎。同时注意对称原则，即以顶椎为中心，上下融合节段对称。

8.术中影像：术中行床旁片检查以明确融合节段、螺钉位置、整体冠状面和矢状面矫形效果、冠状面矢状面的平衡。

9.融合和关闭伤口：需要去除椎体骨皮质，形成良好的植骨床，提高融合效果。关闭手术切口时需要注意术后伤口愈合后的美观。

五、总结

整节课程内容可总结为10大技术要点，分别为：临床评估、影像学评估、手术室位置摆放与体位协调、神经电生理监测、手术暴露、置钉、矫形、平衡、融合、缝合。

附：现场答疑(滑动查看)

附：现场答疑（滑动查看）

Q1.朱教授您好，您刚刚提到了马凡综合征的患者，请问对于这种特定的患者，在手术方面有什么需要注意的吗，谢谢！

A：马凡综合症的脊柱侧弯患者，除了有脊柱畸形以外，可能还存在循环系统和呼吸系统发育异常。因此术前准备时需要完善相关检查。此外，马凡综合症患者手术过程中非常容易出现硬膜的扩张，所以有关这些情况都要做到做好应对措施。另外，如果术中出现了脑积液漏、钉子打不进去怎么办？还需要跟麻醉医生做好沟通，如果他们认为这种病人血管紧张度不够，术中进行了控制性降压，病人可能血压会急剧下降，这个时候你该怎么办？这些都是需要提前考虑好的问题。

Q2.脊柱矫形手术中，大面积显露时怎样做到“骨肉分离”出血少？

A：我刚才其实也提过，这种手术操作可意会不可言传。我的原则就是说，不管手术的切口的大小，一定要做到充分的止血。在置钉的时候，一定不能是使用吸引器吸干创面后，才能看到手术视野，这说明显露不够充分。另外，不能破坏两侧椎旁肌筋膜，如果没有破坏此筋膜，不会有大量的动脉或静态出血。

Q3.对于侧弯的患者，什么情况下可以通过手法或者支具矫正？在什么情况下必须进行侧弯手术？

A：我的手术的指标是至少50度以上，同时还要看患者的肩部的平衡，并不是站的笔直就是美。如果患者有一点轻度的侧弯（40多度），甚至50度，但是患者的脊柱是平衡的，它是一个双弯，患者没有任何不适。同时患者发育成熟，脊柱侧弯没有很大的进展风险。为什么你要去给他做这样一个手术呢？

关于支具治疗，也有国际共识。在侧弯45度以下，患者还有生长潜能时，要利用患者发育的高峰期（大约2年的时间），实施干预。一方面是佩戴支具，另一方面需要病人家庭的支持。支具佩戴时间越久、越配合、效果越好。要把握支具治疗的窗口期，超过窗口期将无法通过支具矫形。

关于物理治疗，可以通过物理治疗舒缓肌肉紧张。脊柱侧弯，特别是成年以后，临床症状来源于两侧肌肉的不平衡。术前可以通过一些训练舒缓肌肉紧张，给病人带来一些舒适感。因此，手术前或者佩戴支具时可以综合物理治疗。

Q4.对于矫形术后的康复锻炼如何指导？

A：使用椎弓根螺钉矫形以后，病人可以早期活动；1周以后患者就可站立行走，但不可做跑跳运动；3个月内不做竞争性体育运动以及过度屈曲，可进行其他活动。

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1

李寅伟

2

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