影响单开门椎管扩大成形术中长期疗效因素的

自年Hirabayashi等首次报道颈后路椎管扩大成形术以来，单开门椎管扩大成形术已经逐渐成为治疗多节段脊髓型颈椎病（cervicalspondyloticmyelopathy,CSM）、颈椎后纵韧带骨化症（ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL）等疾病的主要手术方式[。由于颈椎病严重程度不同，手术方式和手术技术等多种因素的影响，单开门椎管扩大成形术后患者的中长期临床疗效有较大差异。目前关于单开门椎管扩大成形术的中长期临床疗效的报道较多，但是对各种影响因素的总结性文章较少。

本文作者主要选取国内外随访时间2年以上的相关文献，对影响单开门椎管扩大成形术的中长期临床疗效的影响因素进行综述。其综述内容简述如下：

1.1疾病和患者身体因素

1.1术前脊髓功能损害的严重程度

术前JOA评分是影响术后临床疗效的独立因素，即术前JOA评分越低则远期临床疗效越差。

1.2脊髓受压严重程度

术前椎管内占位率大于50%的患者术后临床疗效较差。说明术前椎管内占位率可以作为术后疗效预测因素。

MRIT2加权像的高信号（单节段或多节段）作为评估单开门椎管扩大成形术术前脊髓受累严重程度的指标，发现脊髓受压导致术前MRIT2加权像高信号的患者预后不良。

OPLL对椎管的侵占率、骨化块的类型、骨化块的位置、累及的节段等对患者的手术预后也有显著的影响。即椎管内占位率大于60%的患者长期预后较差，而骨化块累及颈椎节段长短和骨化块的类型对于手术预后无明显影响。后纵韧带骨化块的后续进展也是影响OPLL患者术后远期临床疗效的重要因素。

1.3病程

术前病程＜6个月的患者JOA评分改善率明显病程＞6个月的患者，因为受压的脊髓继发性缺血坏死，持久的压迫可造成脊髓不可逆的病理变化，减压后脊髓的血供虽可得到改善，但变性部分的脊髓功能难以恢复，所以病程长的患者手术疗效差。

1.4术前和术后颈椎活动度

颈椎活动度较高的患者，由于脊髓的反复屈伸运动引起脊髓缺血和脊髓损伤，故术后脊髓功能恢复较差。但有学者认为，术后颈椎活动度的下降会导致轴性症状的发生。有轴性症状的患者各个颈椎节段的平均最大旋转角度均明显低于无轴性症状的患者，认为颈椎矢状面上的旋转角度也可以影响单开门手术预后。

1.5颈椎曲度

术前颈椎前凸曲度较小者更易出现严重的术后轴性症状。颈椎曲度虽然不是影响神经功能恢复的独立因素，但是单开门椎管扩大成形术后良好的颈椎曲度更有利于提供脊髓向后漂移的空间距离，从而促进神经功能恢复。

1.6患者年龄与合并糖尿病

年龄、合并糖尿病等因素常常对手术预后有一定的影响（术前年龄越大、血糖控制越差，术后脊髓症状恢复越不好）。

1.7小结

总之，对于颈椎病来说，术前临床症状越重、脊髓受压越重，病程越长，颈椎MRIT2加权像多节段高信号等因素往往提示单开门椎管扩大成形术的中长期临床疗效越差。颈椎曲度的改变可以同时影响患者术后脊髓功能恢复以及术后并发症的发生，术前颈椎曲度越小、手术后颈椎曲度丢失越多，往往术后脊髓功能恢复越差，也更容易出现轴性症状。而对于患者年龄是否作为单独影响单开门椎管扩大成形术的中长疗效的因素并无确切结论，还需要更进一步的研究。但糖尿病常常可作为影响患者手术预后的单一因素，糖尿病患者伴有脊髓损害较重者往往手术预后较差。

2手术方式

2.1保留肌肉韧带复合体单开门椎管扩大成形术

单开门椎管扩大成形术保留肌肉韧带复合体术式可大致分为：保留C2棘突及其肌肉附着，保留C7棘突及其肌肉附着，保留一侧肌肉韧带复合体等。保留肌肉韧带复合体术式具有减压彻底、门轴稳定、轴性症状发生率低、术后曲度好、更好地保留了颈后肌肉容积的优点。该术式在术后JOA评分改善、颈椎活动度的保留、颈椎矢状面平衡及颈椎曲度的恢复较其他术式具有优势。

2.2单开门椎管扩大成形术联合其他手术方式

多节段CSM伴有短节段颈椎后凸畸形或椎体不稳定的患者，单开门椎管扩大成形术联合短节段前路椎体融合术可显著提高单开门手术中长期疗效。

3手术技术相关因素

3.1开门侧固定方式

微型钛板固定开门侧术后轴性症状发生的影响因素，发现使用微型钛板固定过程中可能损伤小关节，导致轴性症状出现和颈椎活动度下降，使用微型钛板固定开门侧虽然有较好的临床疗效，但在操作过程中要注意颈椎小关节的保护。有研究通过比较C3～C7全节段使用钛板固定与仅在第3、5、7节段使用钛板患者的临床疗效，发现两组末次随访时的JOA评分、VAS评分及NDI无显著性差异，因此推荐使用跳跃式椎板固定方法，既可以获得较好的长期临床疗效，同时有助于降低治疗费用。“锚定法”改良单开门椎管扩大成形术、“锚定法”改良单开门椎管扩大成形术相较于小关节囊悬吊法可以在提供刚性固定的同时避免对于小关节囊的刺激和损伤，还可以进行早期颈部功能锻炼，因此有利于减少轴性症状的发生。

3.2手术减压节段

C3～C6减压单开门椎管扩大成形术可以获得充分减压的同时可以保留C7棘突及其肌肉韧带，在脊髓可以获得充分减压的情况下，较小的减压节段有助于减少手术并发症，可以获得更好的临床疗效。但是，也有研究指出部分C3～C6单开门术后患者长期随访时发生了迟发性神经功能减退（JOA评分术后短期内得到改善，但是远期随访时下降至低于术前水平），探究迟发性神经功能减退的原因，发现神经功能减退患者C7椎管前后径平均11.3mm，显著低于其他患者C7椎管前后径（12.6mm），提示在决定是否对C7节段减压时，不仅要考虑保留肌肉韧带复合体，也要充分考虑C7椎管前后径大小。

适当地减少减压节段有助于保留颈部的肌肉韧带，有助于保留颈椎活动度和减少手术并发症，但尚需要考虑脊髓前方至压物的严重程度与减压节段的关系，有研究者认为，当C3～C4水平脊髓前方致压物在中矢状径大于6.10mm时，向头侧增加减压节段可以获得更好的减压效果，应将减压范围扩大至C2。

4小结

影响单开门椎管扩大成形术后中长期临床疗效的常见因素主要包括三个方面，即颈椎病本身和患者身体状态、手术方式和手术技术的影响。CSM或OPLL患者术前脊髓功能受损的严重程度较重和病程较长往往术后中长预后较差，手术方式和手术技术对单开门椎管扩大成形术的中长期临床疗效也有较大影响。如何更好地保护颈后肌，选择何种方式固定开门侧，如何选择合适的减压节段、确定最佳的开门角度等问题，需要进一步研究。以上多个因素共同影响单开门椎管扩大成形术的中长期预后，临床医生需要对其综合考虑，选择最优的手术方案，才能获得较好的手术疗效。

参考文献：张耕毓,孙宇.影响单开门椎管扩大成形术中长期疗效因素的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,,31(01):76-80.

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