放疗技术与放射性肺损伤高剂量小体积还是
2017-5-6 来源：不详 浏览次数：次来源：中国肺癌杂志年12月第18卷第12期ChinJLungCancer,December,,Vol.18,No.12
喻冰琪王谨徐裕金苏峰单国平陈明
作者单位：杭州，医院放疗科/浙江省放射治疗重点实验室（喻冰琪，王谨，徐裕金，陈明）；杭州，医院物理室（苏峰，单国平）（通信作者：陈明，E-mail:chenming
zjcc.org.cn）放射治疗是肺癌的主要治疗手段之一，目前使用的主流技术是三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiationtherapy,3D-CRT）和调强适形放疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT），两者各具特点。本文综述近年来两种放疗技术治疗肺癌的文献，重点讨论放射剂量在肺内的分布与放射性肺炎的关系，即高剂量分布在较小的肺体积与低剂量分布在较大的肺体积，两者哪种更易引发放射性肺炎（radiationpneumonitis,RP）。
肺肿瘤；放射性肺炎；三维适形放疗；调强适形放疗
1引言
放射治疗简称放疗，是肺癌的主要治疗方式之一[1]，三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiationtherapy,3D-CRT）和调强适形放疗（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）成为主要放疗技术，其中IMRT技术的使用正呈逐年上升趋势[2,3]。由于3D-CRT技术及IMRT技术各具特点，这两种技术的差异是否会对临床治疗肺癌造成不同的影响？
2定义及简介
3D-CRT是指通过一系列不同权重，不同射野形状和大小，从不同的方位向靶区进行分散照射的多个射线束照射技术，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，它使得高剂量区在三维空间与靶区形状一致，同时降低靶区周边正常组织的剂量。
IMRT通过“子野”技术等调整放射野内射线强度，改善高剂量区域剂量分布与靶区形状的适合度，在一定程度上可避开正常组织，有效降低正常组织剂量且保持较好的适形度，使得靶区较3D-CRT更加精确。但靶区越精确，对摆位误差、评测器官运动、组织形变调整等要求越高。否则，随着呼吸运动、心脏跳动、器官组织放疗中的形状变化等，靶区可能移动到照射野外，靶区边缘剂量有可能达不到临床要求，造成局部控制率减低、肿瘤复发几率升高等[4]。IMRT使用许多子野调节剂量强度，对于肺癌、肝癌等移动靶区，子野实际剂量与计划剂量存在差异，是否影响疗效？IMRT危及器官低剂量区明显增加，其临床意义如何？
如果把肺作为一个并联器官，那么理论上就存在一个照射的体积阈值，小于这个阈值就不会发生功能性损害，超过这个阈值，将会产生一定程度的损伤，且随着照射剂量增加，功能性损害的严重程度增加。最初，3D-CRT被认为是“高剂量照射小体积”，IMRT是“低剂量照射大体积”，因此理论上后者所致放射性肺损伤更重。另外，照射时间也是评价放射性损伤的重要因素。Christian等[5]的研究中提到，进行5野IMRT技术放疗平均需要10min，3野3D-CRT技术放疗只需要3min。随着时间的延长，在呼吸运动等的影响下，正常组织的照射剂量无形中也会增加。结合这种假设，被认为是“低剂量照射大体积”的IMRT可能增加RP的发生率。但事实似乎并非如此。我们将从以下几个方面对两者进行比较。
3疗效及损伤对比
3.13D-CRT和IMRT疗效对比
Harris等[3]、Techun等[6]和Chen等[7]对SEER数据库中行3D-CRT和IMRT的III期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）患者进行分析，并未发现两组总生存（overallsurvival,OS）有差异。Liao[8]在年-年对例NSCLC患者进行同期放化疗，例行CT结合3D-CRT（CT/3D-CRT），91例行4D-CT结合IMRT（4D-CT/IMRT），两组中位剂量均为63Gy。在OS方面，4D-CT/IMRT组优于CT/3D-CRT组（P=0.,HR=0.64,95%CI:0.41-0.98）。在局部无进展生存（loco-regionalprogression-freesurvival,LPFS）和远处无转移生存（distantmetastasis-freesurvival,DMFS）上，两组无差异。说明在4D-CT引导下，IMRT技术的射线随肿瘤运动而改变，更能保证靶区剂量达到临床要求，延长OS，且不降低局部控制率（loco-regionalcontrolrate,LCR）。
3.23D-CRT和IMRT放射性肺损伤对比（表1）
Shirvani等[2]对SEER数据库中3,例3D-CRT技术放疗患者和例IMRT技术放疗患者进行放射性肺损伤的研究，两者放射性肺炎发生并无差异（P=0.）。Yom等[9]的单中心研究中，入组年-年例III期NSCLC患者，这些患者皆采用根治性同步放化疗，68例采用4D-CT引导下IMRT技术放疗，例用3D-CRT技术放疗。IMRT组中位肿瘤靶区（grosstumorvolume,GTV）体积为mL，3D-CRT组中位GTV体积为mL（P=0.）。IMRT组剂量无法达到临床要求的患者，放疗前予阿米福汀保护正常组织。结果显示在放疗开始后第6个月、12个月≥3级治疗相关放射性肺炎（treatment-relatedpneumonitis,TRP）的发生率上，IMRT组分别为8%和8%，3D-CRT组分别为22%和32%（P=0.）。将IMRT组给予阿米福汀的患者剔除，为新的IMRT亚组，放疗开始后第6个月、12个月≥3级TRP的发生率均为4%，仍低于3D-CRT组（P=0.）。Liao等[8]的研究中，CT/3D-CRT组V20（percentagevolumeoftotallungexceeding20Gy）高于4D-CT/IMRT组（37%vs34.4%），V5低于4D-CT/IMRT组（56.9%vs64.5%）。结果CT/3D-CRT组≥3级RP的发生多于4D-CT/IMRT组（P=0.）。说明IMRT未增加RP的发生，反而4D-CT/IMRT技术放疗提高了靶区的准确性，更能保护正常组织，减少RP的发生。
从现有研究来看，“小剂量照射大体积”并没有增加RP的发生，我们认为，可能原因有三点：首先，放疗所致肺发生功能性损害的体积阈值较高，具体阈值有待进一步研究。Claude等[10]的研究发现平均肺剂量（meanlungdose,MLD）、V20及V30与≥2级RP有关，我们之前研究[11]表明，急性放射性肺炎与剂量学参数MLD、V20、V30、V40、V50及正常组织并发症概率（normaltissue咋样治白癜风白癜风哪个医院好
