脊髓损伤患者清洁间歇导尿技术

清洁间歇导尿术是指：在清洁条件下，定时或及时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法称为清洁间歇导尿。

采用清洁间歇导尿术，对那些存在自主排尿功能障碍的病人来说具有两重重要意义：一是解决了尿液安全排出的问题，有效地保护了肾功能，这也是脊髓损伤后生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间断导尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，医院、离开医生护士、为回归家庭和社会创造条件。

发展史

年，美国的Lapides教授首次提倡采用清洁间歇自助导尿术（Cleanintermittentself-catheterization，简称CIC）治疗脊髓损伤等神经原性膀胱病人，从此神经膀胱尿道功能障碍的治疗有了根本的改变。以前尿流改道多为回肠膀胱术，目前越来越多的尿流改道采用可控尿囊术式，而这些可控尿囊术式被大家认可的，最主要原因是清洁间歇自助导尿术为可控尿囊的排空提供了安全和有效的途径。

尿失禁病人进行CIC主要用于膀胱排空障碍所致的充盈性尿失禁，或尿失禁治疗后出现的继发性排尿障碍等。清洁间歇自助导尿术的出现最初是为治疗一位多发硬化的女性病人。该病人既有逼尿肌反射亢进所致的急迫性尿失禁，同时存在逼尿肌排空障碍。Lapides教授采用抗胆碱能药物抑制了患者的逼尿肌反射，同时采用无菌间歇导尿。该病人不但尿控良好，也无明显感染。后来随访发现病人并未一直采用无菌导尿管，而是反复使用清洗干净的导尿管，随访结果并无明显的感染发生。该现象引起了Lapides教授的极大重视。经长期的临床研究，Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能机制：①膀胱本身有抵抗细菌的能力，②定时导尿，缓解膀胱过度充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高，③定时导尿可防止细菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。

当时，CIC并不被医生所接受，病人也更难以理解。对医生来说最主要的担心是增加了泌尿系感染的机会，对病人来说，不但担心感染，也不理解间歇导尿缓解膀胱压力对保护肾功能的重要性。CIC的普及有两个重要的临床意义，一是对那些排空障碍的病人来说解决了尿液安全排出的问题，有效地保护了肾功能，脊髓损伤后肾功能因排尿功能障碍出现的衰竭是患者生存期明显缩短的重要原因之一；二是只有清洁间断导尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，这样病人才可能自己真正掌握和随时随地进行导尿，才能自己护理自己，才能为回归社会创造条件。

清洁间歇自助导尿术适用于因排尿障碍而需长期留置尿管的病人。这对患者的膀胱储尿功能还是有一定的要求的，一般要求患者的膀胱有良好的储尿能力，即有有足够的容量（≥ml），且储尿后膀胱内的压力不应超过40cmH2O，无膀胱输尿管反流，尿道括约肌不松弛等。间歇导尿通常不超过4小时导一次，时间过长，可能会因为膀胱内压力过高而出现尿液向肾脏中返流而损及肾功能。

清洁的定义是所用尿管只需清洗干净，插尿管前洗净双手即可。不需要消毒尿管和无菌操作。但并非消毒和无菌操作毫无益处，一般患者住院期间要求进行无菌导尿，只是清洁导尿足以满足临床需要，而且只有清洁导尿，病人才有可能完全掌握，而且随时随地很方便进行导尿，也只有这样，病人才有机会回归社会。清洁导尿还能明显降低护理成本，避免长期留置尿管所带来的尿道炎、睾丸附睾炎和不能夫妻生活等合并症或不便。

尿失禁处理需要CIC有两个主要指证，一是药物或手术后出现大量残余尿量或甚至发生充盈性尿失禁，而产生充盈性尿失禁的原因可能为逼尿肌收缩无力，逼尿肌反射不能，或膀胱出口梗阻等。有膀胱出口梗阻者，治疗原则是先解除梗阻。如梗阻解除后，仍有大量残余尿量，或逼尿肌收缩力明显受损不可恢复时，可考虑长期清洁间歇自助导尿术。

尿失禁疾病中很多情况下需要或部分需要清洁间歇自助导尿术。如脊髓损伤、脊髓发育不良、多发硬化等神经原性膀胱可引起膀胱长期功能障碍。如为逼尿肌反射不能，则引起充盈性尿失禁；而逼尿肌反射亢进则导致急迫性尿失禁，抗胆碱能药物抑制反射亢进的逼尿肌后常导致膀胱排空障碍，残余尿量增多，严重者甚至又出现充盈性尿失禁。在以上疾病的处理过程中，多需要采用CIC协助膀胱排空，防止上尿路受损。对于有下尿路梗阻者，尤其是良性前列腺增生，如病人拒绝手术，或有严重手术禁忌症，尿管插入又不困难者，CIC也是一种很好的治疗选择，CIC是这类可控尿流改道最佳排空方式。

禁忌症状

CIC禁忌症有：①尿道狭窄，导尿管插入困难，或不能安全通过，②尿道内有假道存在；③病人上肢活动功能丧失或已出现痴呆者，病人不能自行进行导尿者。这些患者更加适合耻骨上膀胱穿刺造瘘术，这可减小处理小便的诸多麻烦。

清洁间歇导尿前的检查准备工作

如病人可能需要CIC辅助下治疗其尿失禁前，应进行全面的泌尿外科检查，其中包括病史和体检等。应认识到引起尿失禁的原发疾病也可能是造成反复泌尿系感染和上尿路功能受损的原因。神经原性膀胱者检查还应包括上尿路造影、膀胱镜和尿动力学监察等，只有详尽的检查才能制定出一套安全有效的治疗计划，其中包括CIC。

充盈性尿失禁应强调了解产生尿失禁的病因，并除外可能会引起上尿路损害的因素，比如低顺应性膀胱或膀胱输尿管反流。每个怀疑充盈性尿失禁的病人都应进行残余尿量测定，如有大量残余尿量，则是充盈性尿失禁的有力证据。还应测定肾功能和钾钠氯等电解质。行超声检查了解有无上尿路积水（如肾积水等）。全面评估有助于确定适合病人本身状况的治疗方案，同时还要考虑病人自身的要求。

导尿训练

每个病人所受的教育程度不同，理解和接收CIC也有所差异。因此应针对每个病人的具体情况制定有效的培训计划。尽管文字说明和录像带也是很有效的教育手段，仍不能完全代替训练有素的医护人员的培训。

在进行CIC操作培训之前，病人应该得到全面的评估，并对存在的问题进行了处理，已经制定了一套适合病人病情的治疗计划，并需配合合理饮水计划。如采用药物和行为训练协助膀胱储尿，以确定了膀胱安全容量大小（即储尿时膀胱压力不超过40cmH2O的容量）。病人应充分理解膀胱过度充盈可能会导致上尿路的损害，尤其是膀胱内压力长期超过40cm2O者，只有这样病人才能理解每天定时导尿的重要性，一般每天需要导尿4~6次，以避免膀胱过度充盈。

CIC导尿管材料有多种，有橡胶合成制品、乳胶、塑料和硅胶等，但出于对患者尿路感染的考虑，目前多采用一次性导尿材料，也有适合反复使用的产品。出于对尿路的保护，一次性亲水涂层导尿管是目前受到大力推荐的产品。这种产品有低摩擦性、低伤害性、感染率低等优点，尤其是尿路有感觉的患者，舒适感强，尿路损伤小。

亲水涂层导尿管

清洁的原则是所使用的尿管应用肥皂水清洗干净和晾干。每天备6根清洁尿管放在干净并干燥的口袋内，共外出和晚上使用。男性病人应了解尿管通过尿道膜部括约肌和前列腺时的自身感觉，和手部的阻力感觉，防止强行插入造成尿道的损伤。导尿前应先洗手，尿管顶端涂抹一定的石蜡油后，徒手将尿道经尿道插入膀胱，有尿液流出时，再深插1~2cm，将尿液排尽后慢慢拔除导尿管，让积于膀胱底部的尿液也顺势排出。

女性病人训练的关键是了解尿道的解剖位置，可以用镜子或手触摸，了解尿道口的准确部位。了解了尿道口的解剖部位了，病人可以坐位或一脚踩在马桶上，分开两腿，一手分开阴唇并触及尿道口的位置，另一手握住尿管尖端插入尿道。尿液排尽后慢慢拔除尿管。

如因解剖因素导致CIC困难，需作进一步检查，尤其要解除尿道狭窄等下尿路梗阻。对双手活动困难者，尽管目前也有协助这类病人导尿的装置，但并不提倡采用CIC治疗。在刚开始进行CIC前2~4周，可以适当服用低剂量抗菌素以预防感染，而无必要长期使用抗菌素。病人应每月定期随访尿常规和尿培养。

清洁间歇导尿的流程

CIC很少出现局部合并症。偶尔有尿道出血或肉眼血尿现象，也多能自愈。偶有膀胱结石发生。尿道损伤可导致尿道狭窄，造成CIC困难。以上情况泌尿外科处理较为简单也很少发生。

泌尿系感染是CIC最常见的合并症。CIC病人常发现有无症状菌尿现象，如病人无发热，血尿，尿液浑浊，尿液恶臭，下腹疼痛等严重泌尿系感染的征象，无需特殊处理[14]。出现临床症状的泌尿系感染一般需要抗感染治疗。脊髓损伤者由于存在感觉障碍，泌尿系感染的症状和体征也有所不同，如常表现为肌肉痉挛加重、出现自主神经反射亢进、高热、血尿、尿液恶臭和尿液浑浊等。由于脊髓损伤病人自主感觉明显减退，需多从体征方面观察是否存在泌尿系感染。一般出现有临床症状或体征的泌尿系感染，需进行短期抗感染治疗。

存在膀胱输尿管反流会明显增加肾脏功能受损的危险性。如CIC开始前经尿动力学评估有足够的膀胱安全容量，而导尿计划安排在安全容量内，就很少会出现膀胱输尿管反流。但神经原性膀胱的顺应性会出现逐渐减低，因此对神经原性膀胱病人应定期进行尿动力学评估，了解是否适合继续CIC辅助治疗。

接受CIC治疗的病人病情稳定后，通常需要每年定期随访。复查内容包括尿液分析、尿培养及药敏试验、每天导尿的次数、每次导尿量、肾功能、肾脏超声等，如有肾积水者应行静脉肾盂造影，膀胱输尿管反流造影和尿动力学检查（或影像尿动力学检查），如有血尿者还应行膀胱镜检查除外膀胱结石甚至膀胱肿瘤。

已有长期临床观察证实CIC有良好的安全性、有效性和耐受性。而且CIC也易于被病人或其家属掌握。只要进行适当的随访，CIC技术的普及将明显提高膀胱尿道功能障碍及尿失禁病人生存期和生活质量。

总之，清洁间歇导尿技术已成为脊髓损伤患者排空膀胱的最基本的治疗手段，受到国际脊髓损伤协会和国际尿控协会推荐的首选方法，得到广泛的应用和认可。但依然需要针对不同神经源类型的膀胱探索适合不同患者的个性化导尿方案，使其更具合理性，更大程度的避免并发症，提高患者的生活和生存质量！