专题教程脊柱骨质疏松性骨折的骨水泥治疗

陈晓东

医院，副主任医师、医学博士，年毕业于内蒙古医学院。年博士毕业于福建中医药大学，师从福建医科大学林建华教授从事骨肿瘤临床和基础研究，医院工作多年，长期从事骨科临床与基础研究，对骨科常见伤病有较深理解，年医院，医院，年进修于德国SaintAnna医院，师从Rutten教授学习脊柱内镜等微创技术。主要研究方向：微创脊柱外科、骨与软组织肿瘤肿瘤外科，发表文章20余篇，参与多项课题研究。

一、骨质疏松症严重威胁老年人生命健康

1.骨质疏松症

2.骨质疏松症的最大危害——骨折

桡骨远端骨折

椎体骨折

髋部骨折

其他部位骨折

60岁女性一生骨折发生率为56%，男性为29%。

二、椎体压缩骨折(VCF)

1.椎体压缩骨折的危害性

疼痛、畸形、活动减少……进一步骨量丢失，再骨折5倍[1]

单胸椎VCF……肺活量丧失9%[2]

腹部受压……食欲减退

长时间卧床可致肺部感染、褥疮下肢深静脉栓塞等一系列并发症。

睡眠失调……原有内科疾病难以控制

Rossetal,AnnalsIntMed

Leech,AmRevRespirDis

2.X线表现

3.骨质疏松症的治疗

非手术治疗

卧床休息：进一步骨量丢失，长时间卧床可致肺部感染、褥疮、下肢深静脉栓塞等一系列并发症

服用止痛药：产生耐药及药物不良反应。

外支具固定：妨碍功能锻炼

手术治疗：仅用于骨折引起神经脊髓症状者。因骨质疏松而固定效果差

椎体成形术（椎体扩大术）：一种新的行之有效的方法

三、椎体扩大术（VBA）

经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)

经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)

填充材料：聚甲基丙烯酸甲酯、磷酸钙骨水泥、硫酸钙骨水泥、羟基磷灰石骨水泥、碳酸磷灰石骨水泥、锶羟基磷灰石。

新发展：用Vessel-X网袋形的骨扩张器行椎体强化术（Vesselplasty），有望能进一步减少骨水泥的渗漏。

1.1椎体扩大术（VBA）的适应症

主要适应症是顽固的疼痛性骨质疏松或肿瘤破坏等原因引起的椎体压缩骨折，经正规的保守治疗失败者。

最近，有国内外的学者将PVP和PKP应用到新鲜创伤性非骨质疏松性椎体压缩骨折甚至爆裂性骨折的病例中去，这些病例往往采用一些可降解的生物活性骨水泥替代常规的PMMA骨水泥，短期疗效满意，长期疗效尚有待进一步观察。

1.原发或继发性骨质疏松性椎体压缩骨折所导致的难治性疼痛

卧床休息或药物治疗4～6周无效的患者

不宜长期卧床或长期卧床容易引起并发症的患者

不能服用药物或出现药物副作用的患者

有2个相连椎体压缩骨折的患者

年龄较大，疼痛症状明显的患者

有糖尿病，高血压疾病，目前血糖血压控制良好的新鲜骨折患者

2.溶骨性或侵袭性椎体肿瘤所导致的难治性疼痛

椎体血管瘤

有疼痛症状而影像学上无侵袭征象者

有侵袭性征象的影像学表现，虽无临床症状但不能定期或长期随访者

有疼痛症状且影像学上有侵袭征象者

未侵袭硬外组织者——单纯PVP或PKP

有进展性神经症状者——PVP或PKP加无水酒精注射

有急性脊髓病变或马尾综合症者——开放手术结合PVP或PKP

多发性骨髓瘤

椎体塌陷程度不超过原椎体高度的2/3者

疼痛症状明显，无脊髓和神经跟压迫或硬膜外组织侵犯者

疼痛症状明显，虽无椎体骨折，但椎体骨质破坏明显，有骨折倾向者

椎体转移瘤

严重的局部固定性疼痛，影响日常生活

不能服用药物或出现药物副作用的患者

椎体塌陷程度不超过原椎体高度的2/3者

椎体后壁相对完整者

单纯溶骨性肿瘤或溶骨与成骨并存，伴有局部疼痛和椎体塌陷

疼痛症状明显，无脊髓和神经跟压迫或硬膜外组织侵犯者

疼痛症状明显，虽无椎体骨折，但椎体骨质破坏明显，有骨折倾向者

3.创伤性椎体骨折

急性创伤性椎体骨折，无神经症状

慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变

1.2椎体扩大术（VBA）的禁忌症

PVP和PKP的手术禁忌证较少，如术前不能纠正的凝血功能障碍，手术节段或邻近椎体有骨髓炎或有硬膜外脓肿等是绝对禁忌证。

绝对禁忌证

不能纠正的凝血功能障碍者

局部或全身感染的急性期者

骨折碎片向椎管内移位导致脊髓或其它神经组织受损者

肿瘤侵犯椎管导致脊髓或其它神经组织受损者

对骨水泥或造影剂过敏者无症状的椎体压缩骨折者

药物治疗有效疼痛缓解的患者

骨折疏松患者的预防治疗者心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭或意识不清者

相对禁忌证

椎体严重塌陷，高度丢失超过原椎体高度的2/3者

骨折碎片向椎管内移位，无脊髓或其它神经组织受损症状或体征者

肿瘤向硬膜外组织侵犯，无脊髓或其它神经组织受损症状或体征者术前

神经根性疼痛超过椎体骨折引起的腰背部疼痛者

椎体后壁不完整，或椎弓根骨折、破坏，难以穿刺者多发性椎体转移瘤，弥漫性背痛，术前不能确定致痛椎体者

成骨性转移瘤患者患精神性疾病者

2.1经皮椎体成形术（PVP）概述

首先提出“经皮椎体成形术”（percutaneousvertebroplastyPVP）的是法国Amiens大学放射科的Galibert和Deramond两位医生。年，他们在X线透视引导下，应用经皮穿刺的方法将聚甲基丙烯酸甲酯（PolymethylmethacrylatePMMA）骨水泥复合硫酸钡造影剂注入到患侵袭性血管瘤的C2椎体中，术后患者疼痛完全缓解。

第一篇描述PVP手术的文章在年发表。随着该项技术的逐渐开展，许多椎体转移瘤患者的生存时间延长，他们在疾病最后阶段的生活质量获得大大改善。

年，PVP开始在美国应用，其适应证也逐渐扩大，除了脊柱肿瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折所引起的顽固性疼痛。从此，PVP逐渐成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法，它不仅继承了既往椎体成形术的优点，又避免开放手术的并发症。

国内外有部分学者将PVP的适应证扩大到新鲜椎体骨折，甚至严重的爆裂性骨折的治疗上，同样获得了良好的疗效，使PVP的应用上了一个台阶。

穿刺途径1经椎弓根法

穿刺途径2经椎弓根外法

经皮椎体成形术典型病例

病例报告

高粘度骨水泥的应用

典型病例

女，72岁，摔倒致骨质疏松L1爆裂性骨折，A、B、C术前X线正侧位、CT平扫显示；D、E、F术后X线正侧位、CT平扫显示骨折部分复位，椎管无骨水泥外泄

2.2经皮椎体成形术（PVP）的优缺点

优点：

手术时间30-50分钟

手术均为局部麻醉

创伤小，在透视下手术，安全性高

手术后1天内起床活动

患者疼痛明显减轻或消失

后凸畸形部分矫正

无严重并发症

随访3-9月，无后凸畸形矫正丢失

缺点：

不能移动椎体终板

矫形能力差

残留后凸畸形

不能产生空洞

高压力注射

骨水泥易渗漏

填充物不理想

异物：不降解

3.1经皮椎体后凸成形术（PKP）概述

PKP是在PVP基础上发展起来的一种技术。在注射骨水泥之前，通过建立工作通道置入一个可膨胀性的骨扩张器到病变椎体内，透视下膨胀骨扩张器，从而抬高椎体终板，恢复椎体高度，纠正脊柱的后凸畸形。当撤出骨扩张器后可使手术者能在低压力条件下将粘稠度较高的骨水泥注入椎体空洞中，降低骨水泥的渗漏率。

代表器械；Kyphon球囊，Sky膨胀式椎体成形系统

相对PVP单纯注射骨水泥修复椎体稳定性来说，PKP更是一种修复重建手术，PVP到PKP的技术发展过程也是一个从稳定到修复到重建的发展过程。

3.2PKP的操作技术

1)通过较小的工具，球囊放入到骨折的椎体中

2)球囊膨胀，升高了终板，恢复了椎体高度

3)球囊去膨胀后撤出，在椎体内形成一个空腔

4)术者可以选择在空腔内注入特定的材料，形成一个“内部铸件”

3.3PKP器械——球囊

置入过程

3.4PKP器械——SKY

3.5PKP优缺点

PKP的优点：

骨水泥外泄率低，安全性高。

对于塌陷较重的椎体复位效果好。

PKP的缺点：

价格昂贵。

操作时间长、射线吸收量大。

典型病例

4.1流体人工骨骨水泥

硫酸钙骨水泥

磷酸钙骨水泥

优点：可以形成骨质

缺点：力学性能差、安全性略差、价格昂贵、对于骨质疏松较严重者不适宜。

动物实验表明，磷酸钙骨水泥CPC植入体内后几乎无任何的组织学反应，不引起炎症反应和异物巨细胞的聚集；CPC在体内3～6月可缓慢地从外向内逐渐生物降解，并被新生的骨组织所代替，完成骨的重建有良好的组织相容性。

CPC无需添加额外的造影剂及即可在X线下显影。

硫酸钙骨水泥CSC作为骨填充材料应用已有多年历史。CSC骨水泥有可注射性，骨传导性和固化时低热等优点，适用于PVP和PKP。

缺点：流动性较差，可注射性不佳，价格昂贵。

另外，单纯的CPC或CSC显影能力不理想，不利于PVP和PKP术中监测，临床上最常用的造影剂是硫酸钡粉，它和PMMA一样不能为机体吸收，一旦注入，将成为一种永久的异物存在，并在其表面出现异物巨细胞的聚集，影响骨水泥与骨组织的生物连接，并有可能影响CPC的骨传导性和可吸收性，影响骨的重塑。

IkenagaM,HardouinP,LemaitreJ,etal.Biomechanicalcharacterizationofabiodegradablecalciumphosphatehydrauliccement:a







































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