脊髓损伤后排尿障碍康复的新模式

脊髓损伤是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下出现运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。脊髓损伤后会引起诸多并发症，常见的有压疮、痉挛、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓和异位骨化症等。其中排尿障碍是最常见和严重的并发症，不仅影响日常生活，由其引起的肾功能衰竭更是成为患者死亡的第一原因，因此恢复膀胱排尿功能成为脊髓损伤后重点要务。下面是我科采用新思路治疗排尿障碍的一个病例分享。

病例分享基本情况

彭先生，26岁，年3月14日因“外伤致头颈部、胸背部疼痛，并双下肢感觉、运动障碍8小时余”急诊平车推送入院，行CT检查提示：胸椎骨折并脊髓损伤，寰椎骨折、肋骨骨折、胸腔积液。经多科会诊后，于3月15日行骨折切开复位，椎管扩大减压，脊髓神经根松解，钉棒系统内固定术。术后第8天转入我科进行康复治疗。

影像资料：

临床诊断

1.胸椎骨折并截瘫

2.颈1椎体骨折

3.右侧第4、6肋骨骨折

4.两肺挫伤、两肺胸腔积液

5.全身多处软组织挫裂伤

康复评估

1、ASIA分级：A级；脊髓损伤平面为T6

T6-T11平面感觉减退，T11平面以下感觉消失，鞍区、会阴部感觉丧失；肛门括约肌无自主收缩，直肠深压觉消失，球海绵体反射未引出。关键肌肌力：双上肢关键肌肌力5级；双下肢关键肌肌力0级。

2、肌张力：双上肢肌张力正常、双下肢肌张力降低

3、平衡功能:坐站平衡不能

4、ADL评分：5分，日常生活完全依赖

5、膀胱容量压力测定：神经源性膀胱，逼尿肌收缩无力，膀胱感觉迟钝，膀胱容积增大，膀胱储尿量-ml，无尿胀感，无法自行排尿。

康复治疗功能性磁刺激治疗

患者由于长期卧床和长时间留置导尿管，出现了尿潴留或尿路感染的并发症，我们立即采取使用抗生素和膀胱功能训练等对症治疗，但常规治疗对于解决排尿障碍起效慢，不能及时地缓解患者的痛苦。我科康复治疗团队经讨论后决定采用新治疗模式，给予患者个性化治疗：依据“中枢-外周-中枢”闭环康复理念，创新地使用经颅磁刺激仪给患者进行中枢与外周神经的联合刺激。首先给予患者中枢刺激，患者取仰卧位，线圈拍中心点置于大脑皮层运动M1区，刺激参数为：频率15HZ，刺激强度为90%MT,治疗时间20min,每日一次。接着进行外周神经刺激：患者取侧卧位，确定S3神经孔（约在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指），将圆形线圈覆盖双侧S3神经孔，刺激参数为：频率25HZ，刺激强度为%MT，治疗时间20min，每日一次。在进行骶3神经根磁刺激时，可见患者双侧足趾收缩，患者诉有明显肛门收缩感。

经过一个疗程的治疗，患者可拔除长期留置的导尿管，从完全依赖间歇性导尿,到现在可以感知尿意，自行排出部分尿液（约ml），残余尿量不断减少。

除了上述磁刺激治疗，我们还给予患者早期心肺训练、运动治疗、手功能训练、日常生活活动训练和心理疏导，进行综合全面的康复治疗。

在患者具备一定能力之后，进行天轨减重系统下步行训练。天轨系统强调受训者在真实的步行环境中进行综合性训练，注重实用性。天轨减重装置负担患者部分体重，减轻步行时身体对脊柱的压迫，使身体重心的分布趋于对称，在装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗。4月13日，在天轨装置的保护下，彭先生实现了伤后的第一次步行。

康复成效

年4月25日再次评估：

ASIA分级为：B级，损伤平面下出现感觉功能，患者骶段感觉功能恢复，能感知尿意并自行排出部分尿液；步行能力1级；日常生活能力评分30分。

患者已拔除尿管，独立在天轨减重系统下进行步行训练

小结

人体储尿及排尿功能受外周自主神经、躯体神经、中枢神经系统的信息传入及控制。脊髓损伤后的排尿障碍，常采用间歇性导尿、口服药物、膀胱功能训练以及理疗针灸等方法，但这些方法并不能从根本上解决失神经支配的问题。磁刺激治疗可直接调控中枢神经系统和精准刺激到骶神经根，直接改善神经传导功能，我科最新采用的联合刺激方式就是将这两者结合起来，形成“中枢-外周-中枢”闭环模式，恢复从脑至膀胱的正常排尿模式，促进排尿反射弧的形成，加速排尿功能的恢复。

来源：康复医学科

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