病例分析脊髓损伤的康复治疗方案

患者，女，30岁，3个月前因外伤致背部疼痛伴双下肢活动不能，CT显示：T8椎体爆裂骨折，椎管狭窄。T12椎体、上关节突骨折。手术后18天出院。查体：神清，左侧T9感觉减退，T11感觉消失，感觉评分64分，右侧T9感觉减退，T10感觉消失，感觉评分62分，四肢肌力评定：双上肢5级，双下肢0级，运动评分50分。双下肢肌张力增高，改良Ashworth痉挛评定2级。双下肢肌肉轻度萎缩。肛门指检：球-肛反射阳性，肛门反射阳性，肛门外括约肌无主动收缩，鞍区感觉消失，肛门深压觉消失。双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（+），双侧踝阵挛（+）。

一、诊断：

1、完全性脊髓损伤T8，ASIA:A级

2、胸8、12椎体骨折术后

3、双下肢运动功能障碍

4、神经源性膀胱直肠功能障碍

5、日常生活部分依赖

6、社会参与能力丧失

二、存在的问题：

1、神经源性膀胱障碍：小便失禁，尿路感染，左肾轻度积水，双肾结石，膀胱压力容积测定结果，膀胱容量达到ml时压力从10cmH2O骤然升高至80cmH2O，随之出现漏尿，患者每日排尿10余次，尿量无法估计，测残余尿量ml。根据上述表现确定患者膀胱的状态：膀胱逼尿肌反射亢进，尿道外括约肌不协调。

2、神经源性直肠障碍：大便失禁。

3、体位性低血压：电动起立床30o时血压从平卧位的/80mmHg下降至90/70mmHg，脉搏从平卧位的85次/分增快至次/分，并出现头晕、恶心等症状。

4、长期卧床（3个月），体质下降,心肺功能下降。

5、双下肢瘫痪，无主动运动功能，肌张力增高，双下肢轻度肌肉萎缩。

6、无坐位功能，不能独立翻身，不能转移。

7、日常生活部分依赖。

8、社会参与能力丧失。

三、康复目标

1、近期目标：改善膀胱功能，纠正体位性低血压，增强上肢肌力，独立坐位及翻身，独立转移。

2、远期目标：生活自理，回归社会。

四、康复治疗方案

1、拔除留置尿管，进行膀胱训练：定时限量饮水，间歇导尿。口服-2片每次10mg，每日3次，扩大膀胱容量，减少排尿次数，根据自排和导尿量调整饮水时间和饮水总量，控制在每次导尿前经过刺激后自排，然后导尿；使膀胱均匀充盈，达到正常膀胱容量，然后结合自排和导尿，使膀胱一次性排空，接近于正常膀胱充盈和排空的规律，早上8点至晚上10点每小时ml，清洁间歇导尿，每6小时1次，配合增加腹压、耻骨上叩击、划大腿内侧、牵拉阴毛等手法。减少残余尿量、控制尿路感染、预防肾积水及肾功能衰竭。

2、定时排便（每天晚7点轮椅坐位排便10分钟），调整饮食结构，增加富含纤维素的食物，腹部顺时针按摩，增加运动量，必要时可辅助润肠通便的药物。

3、电动起立床训练，从25o开始，循序渐进训练至70o，纠正体位性低血压，增强体质，注意监测血压和脉搏。

4、空气波压力、功能性电刺激等物理因子治疗，改善血液循环、防止肌肉萎缩，抑制痉挛、降低肌张力。

5、双下肢关节活动度训练：髋关节的前屈后伸、内收外展、内旋外旋，膝关节的屈伸，踝关节的屈伸、内外翻等关节被动活动，重点牵张腘绳肌以加强髋关节前屈的关节活动度训练。

6、双上肢肌力训练：增强肩部肌肉的训练，肩关节的前屈后伸、外展内收、内外旋的抗阻训练；增强屈肘及伸肘的肌力训练；俯卧位双上肢将自己的身体推起的训练（类似俯卧撑），增强手腕及手指的肌力训练；训练方法（包括自重训练和器械训练）可使用哑铃、握力器、拉力器、弹力带、支撑器、滑轮沙袋等等。

7、床上移动及翻身训练：仰卧位上下左右移动训练，保护下翻身训练，卧位至坐起的转移训练。

8、坐位平衡训练，保护及支撑情况下坐位训练，时间逐渐延长，辅助逐渐减少，直至独立坐位。

9、独立进食、修饰、个人卫生、穿脱衣服等日常生活能力的训练。

五、影响因素

1、有利因素：患者性格温和，有功能恢复欲望，家属支持和配合的态度，康复科具备正确的康复理念和成熟的康复治疗技术。

2、不利因素：病程长（3个月），损伤重（脊髓损伤T8，ASIAA级），对脊髓损伤的本质和康复治疗及预后没有明确清晰的认识，存在很多误区，期望值与现实情况有偏差，盲目乐观和悲观失望并存。

六、注意事项

1、康复教育，加强沟通，树立患者战胜疾病的信心，使患者及家属逐渐理解疾病的本质、恢复过程和预后，康复治疗的价值和意义，并逐渐认识到本病的康复是一个长期的过程，对于患者能达到的目标及治疗方案要充分沟通，达成一致意见。我们将积极解决患者存在的问题，尽最大努力去帮助病人的功能恢复。

2、增强安全意识，防止损伤，烫伤，患者存在压疮及尿路感染的高危因素，应特别注意预防压疮及尿路感染的发生。

3、治疗中注意手法轻柔，切忌动作粗暴，避免肌肉韧带拉伤。

4、树立24小时康复理念，肯定家属在患者康复过程中的作用。

备注：以上仅为个人经验和总结，不具有权威性，不代表所有脊髓损伤的患者均适用此方案，如有此类患者，建议根据患者具体情况制定康复治疗方案。

（以上图片均来自网络）