脊柱脊髓损伤SCI的救治

每年超过13万患者发生脊柱脊髓损伤，50%以上是单独的脊柱脊髓损伤，近25%伴随着头部、胸部和(或)四肢重要部位损伤。最常见的损伤是不完全四肢瘫(31%)，其次是完全截瘫(25%)、完全四肢瘫(20%)、不完全截瘫(19%)。

一、SCI损伤机制

SCI可以分为原发脊髓损伤和继发脊髓损伤。原发脊髓损伤指机械伤本身对轴突、神经细胞、血管的破坏，是不可逆转的损害。

继发脊髓损伤指由原发损伤激发的一系列生物化学和分子水平损伤，损伤后立即出现大量细胞级联反应并可持续数月至数年，这些反应可以加剧潜在的损伤，阻止神经恢复。

二、影像学检查

经过临床的评估和初步处理后，相关的检查应尽快完成。MRI检查有助于充分评估脊髓、软组织、韧带损伤，尽可能在伤后48～72h完成。

颈椎被分为两个区域，上颈椎(枕骨到C2)和下颈椎(C3～C7)。17%的颈椎骨折会出现在枕颈交界区，枕颈脱位可造成典型的SCI。

胸椎、腰椎骨折中，胸腰交界(T10～L2)是一个活动度相对小的胸椎向有更多活动度的腰椎的过渡区。40%的SCI出现在这个特殊的解剖结构区域；在下腰椎(L3～L5)，只有4%的脊柱骨折出现在这个区域。MRI用来评估神经、软组织及韧带损伤。

成人的无骨折脱位性脊髓损伤(SCIWORA)已有报道，对于同时伴有神经内、外异常的MRI提示有较差的预后，因而MRI可以提供一个有价值的预后判断。

三、基础治疗

1、固定制动对创伤患者，凡有颈痛和(或)神经系统检查异常，要高度怀疑颈椎损伤。初期处置中需要使用硬质的颈托来限制颈部活动，一旦不稳定的高位颈椎损伤或枕颈脱位被诊断，需要用沙袋将颈部固定在中立位或使用Halo架。对穿透性损伤的患者使用硬质颈围会增加死亡率，隐匿其他明显的合并伤，增加转送时间，这在文献中已达成共识。院前颈椎和脊柱制动要更有选择性，应避免对所有穿透伤患者使用颈围。对胸椎和腰椎创伤，应保持平卧或反Trendelenburg位，尽快尽早地转运及确诊，可避免不正确的固定、制动带来的严重伤残。

2、人工气道高于C3平面的完全性脊髓损伤几乎不可避免地出现呼吸停止、心脏停搏。C3～C5平面的损伤，由于胸部、腹肌及膈肌失神经支配，患者不能维持足够的通气。C5以上的脊髓完全性损伤应尽快进行气管插管。患者损伤在C5以下是否需要插管，由医师根据患者的具体情况判定。近50%患者由于有额外的胸部合并伤，如连枷胸、肺损伤等仍需要插管。

3、维持循环稳定T4水平以上脊髓损伤患者有较大可能发展成神经源性休克，这种休克伴随低血压、心动过缓。治疗上首先是液体复苏维持容量，进行升压或强心，推荐在急性脊髓损伤的7d内维持平均动脉压在85～90mmHg以维持脊髓灌注。

4、手术及药物治疗治疗上主要是减压，最大程度地减少脊髓的继发性损伤及并发症。迄今为止，没有单一的药物能证实对SCI患者有明显的临床效果。

手术主要目的有:(1)解除脊髓压迫，保留或改进功能；(2)建立稳定脊柱，阻止功能进一步损害和(或)畸形；(3)给患者提供更有意义的功能恢复，需要权衡外科手术介入的利弊。

手术时机的选择，颈椎损伤的神经功能会改善，然而，脊柱脊髓损伤后的外科减压时机仍然有争议。有研究证实早期稳定胸椎骨折可以缩短住院时间、ICU时间、呼吸机使用时间，并且可以减少并发症发病率及住院费用，然而在腰椎骨折中未发现稳定脊柱能减少并发症发病率和住院费用。

药物治疗美国急性脊髓损伤研究会(NAS-CISⅡ)证实脊髓损伤后8h内高剂量甲泼尼龙有效，并成为一个治疗标准。然而，因使用类固醇后增加了如肺炎、胃肠道出血等并发症，被高度







































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