科普脊髓损伤后泌尿系感染的处理和治疗

脊髓损伤后易发生多种并发症，泌尿系感染在脊髓损伤各种并发症的发病率中位居首位，美国数据统计显示，33%的人会发生尿路感染，国内数据统计为8.9%。

在讨论脊髓损伤患者泌尿系感染的问题之前，首先要了解以下概念：

①菌尿(bacteriuria)：指能从中分离出细菌的尿液；②无症状菌尿(asymptomaticbacteriuria)：指无发热、血尿和脓尿等临床症状的菌尿；③定植(colonization)：指细菌存在于泌尿系腔道、但未引起组织侵犯的菌尿；④泌尿系感染(urinarytractinfection)：指微生物侵犯泌尿系统内的任何一种组织；⑤症状性泌尿系感染：指出现发热、出汗、寒战、恶心和呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系感染。脊髓损伤后尿路感染不是原发疾病，而是排尿功能障碍的结果。脊髓损伤患者泌尿系感染的相关因素和危险因素很多，其发病率与年龄、损伤程度、排尿方式等有关。脊髓损伤后泌尿系感染常见的易感因素有导尿管相关的细菌定植、膀胱内残余尿增多、膀胱内压增高、膀胱输尿管返流、机体防御能力下降、留置尿管对下尿路黏膜的损伤、长期卧床、喝水过少、并发尿路结石等。导尿管相关性尿路感染是脊髓损伤后继发泌尿系感染的最常见原因。对于感染容易复发或伴有肾功能减退的患者来说，要警惕存在膀胱内压增高和膀胱输尿管返流的可能。目前尚没有确定的标准用于诊断脊髓损伤后所有类型的尿路感染。推荐以卫生部颁布的泌尿系感染的病原学诊断标准作为基础来进行诊断。①清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰氏阳性球菌菌数≥CFU/ml，革兰氏阴性杆菌菌数≥CFU/ml；②新鲜尿标本经离心，应用相差显微镜检查(×)，在每30个视野中有半数视野观察到细菌；③无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期(通常为1周内)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥CFU/ml，革兰氏阴性杆菌菌数≥CFU/ml应视为尿路感染；④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养，只要发现细菌即可诊断尿路感染。尿路感染最常见的细菌以大肠埃希氏菌居首位，其次是铜绿假单胞菌、克雷白菌属，部分为金色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，肠球菌也可见到。有时尿液病原菌培养呈混合感染。1、尿路感染的预防脊髓损伤后泌尿系感染属于膀胱功能障碍后继发性感染，采取有效的预防措施对降低

尿路感染发生率有重要价值。

■尿管的选择

脊髓损伤早期发生的尿路感染多数是尿管相关性尿路感染。有明确的证据证明，选择合适的硅胶气囊导尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉积和延缓结壳效应的特殊涂层，可减少尿管所致的尿路感染。推荐应用尿液密闭引流系统。长期留置尿管者应注意定时更换尿管和集尿袋。最有效预防方法是严格掌握留置尿管的适应症，缩短留置尿管时间，尽早开始间歇导尿。

■利尿

留置尿管期间，如无特殊禁忌，建议患者保持饮水量～ml/24h以上，利尿产生的大量尿液具有尿路冲洗作用，能阻止细菌经尿管进入膀胱。间歇导尿期间，推荐定时定量饮水利尿，约～ml/24h；同时配合定时翻身和主动锻炼，有利于排空膀胱，降低尿钙浓度，预防结石与感染。■酸化尿液降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液细菌繁殖。抑菌最适宜尿pH值为5.7～6.2。可用维生素Ｃ或健康醋等食物疗法。

■抗生素预防

对留置尿管的患者预防性使用抗生素的方法目前尚有争议。多数学者认为，使用抗生素可以减少无症状性菌尿，但对预防症状性尿路感染无明确作用；应用抗生素预防期间，尿液细菌耐药发生率成倍增长，故不推荐使用。在局部应用方面，使用抗生素液冲洗膀胱和引流袋来预防尿路感染无明显效果，不推荐常规使用。

■膀胱内高压和残余尿的处理

脊髓损伤后如果多次出现尿路感染，首先要明确是否存在膀胱充盈期或排尿期压力过高、残余尿过多等问题。合理地降低膀胱压力，减少残余尿，可显著降低复发性尿路感染的机会。

■膀胱灌注或膀胱冲洗

多项研究已证实，人工冲洗膀胱没有预防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口仅有清洁的作用。有研究发现，常规冲洗膀胱可能增加输尿管返流，从而引发肾功能损伤的风险。因此，不推荐脊髓损伤急性期常规应用；但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。也有部分文献支持在慢性康复期膀胱灌注黏膜保护剂可修复黏膜表面受损的聚糖层，起到预防膀胱感染的作用。2、尿路感染的治疗措施

■无症状性尿路感染的治疗

推荐通过无菌导尿途径或者膀胱穿刺的途径获取液标本送检。但临床上常用的是尿管引流的新鲜尿液，在尿液细菌培养时容易受到污染。脊髓损伤不同时期送检尿液的频率也有区别，推荐急性期每1～2天尿检1次，亚急性期每周1次，慢性康复期每月1次。注意：利尿可能影响尿常规中白细胞的数量。常规措施包括：加强营养，增强自身免疫力，采用利尿、尿液酸化、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压力、避免输尿管返流和减少残余尿等预防感染的措施。依靠上述常规措施即可减少无症状性菌尿向症状性尿路感染的进展。抗菌药物：无症状性菌尿一般不需要抗菌药物治疗。脊髓损伤急性期在合理处置下，即使不使用抗生素也能使尿液保持无菌状态15～20天。不必要的抗生素治疗可增加耐药菌株的产生。特殊情况下可以根据细菌药敏结果进行适当治疗：①病区内特殊微生物造成的院内感染，需控制性治疗；②具有出现严重并发症风险的患者，如免疫功能缺陷；③需接受泌尿系手术的患者。

■症状性尿路感染的治疗

症状性尿路感染表现为尿痛，尿液混浊或有臭味，血性尿液，伴有乏力或/和发热等。应进行抗菌药物治疗。脊髓损伤患者泌尿系感染本身并不是一种原发疾病，而是排尿功能障碍和/或尿液引流不当导致的继发结果，因此要注意膀胱功能障碍与尿液引流方法的调整与匹配。除治疗感染的常规措施以外，选择适当的抗生素颇为重要。推荐：在抗生素给药之前完成尿细菌学培养，在发热患者中(尤其寒战时)及时留取血培养标本。症状轻者选择口服给药；发热患者(尤其血培养阳性)应该采用静脉用药。经验性用药时，首选以革兰氏阴性菌为主的广谱抗生素，及时根据药敏结果调整用药。但对重症感染(尿脓毒血症)患者，病原菌以革兰氏阳性菌为主者为多重感染可能性大，经验性治疗应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素，必要时联合氨基糖苷类或碳青霉烯类抗菌药物。抗菌药物多以72小时为疗效评估周期。轻症者通常治疗7天；重症或血培养阳性者一般治疗14天。即便复杂的尿路感染也不建议长期应用抗菌药物。要加强对膀胱病理生理改变的处理措施，避免细菌多重耐药性的产生。留置的尿管可成为细菌的繁殖和隐匿区，导管内外表面的生物膜或结壳难以清洗，推荐定期更换。间歇导尿时选用亲水性、低摩擦系数的尿管，以免尿道损伤或反复插管加重感染；在无逼尿肌过度活动(detrusoroveractivity,DO)的情况下，每次导尿时膀胱容量不要超过尿动力学检查确定的安全膀胱容积(即膀胱压达到40cmH2O时的膀胱容积，通常不超过ml)；反之则需使用膀胱松弛剂抑制逼尿肌过度活动，增大膀胱容积，否则会因为膀胱过度膨胀和高压加重感染。对感染较重者，建议暂时使用留置尿管持续引流膀胱，消除残余尿，有助于感染控制。复发性尿路感染者，要警惕膀胱压力过高、残余尿过多、膀胱输尿管返流等病变的存在。推荐：及时行尿动力学检查或影像尿动力学检查，根据结果调整排尿方式。