脊柱手术后脑脊液漏的处理
2016-12-1 来源：不详 浏览次数：次随着老龄化到来以及人们社会活动的增多，脊柱疾病，包括颈椎病、胸椎管狭窄、腰椎滑脱症，腰椎间盘突出症等的发病率正在逐年增加，而为了更好的生活质量，手术对这些疾病的治疗效果逐渐得到更多患者的肯定。虽然因为脊柱解剖特点的原因，脊柱手术在理论上有一定风险，但是对于一个成熟的脊柱外科医生来说，脊柱手术是安全的有效的。虽然偶尔也会有一些并发症比如切口感染、脑脊液漏等，但经过妥善处理以后都能获得很好的疗效，同时不留后遗症。下面简单介绍一下脑脊液、脑脊液漏、脊柱手术后脑脊液漏的处理。
脑脊液主要由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。
人的大脑和脊髓是相连的，叫中枢神经系统，被一个具有韧性的纤维结缔组织形成的袋状物（医学解剖学名字叫硬膜，包脑子的叫硬脑膜，包脊髓的叫硬脊膜）包裹起来，固定在颅骨和脊柱里面，颅骨和脊柱对中枢神经系统起到硬性保护作用。在硬膜和大脑及脊髓之间，有一些水一样的物质，使大脑和脊髓浸泡在里面。这些水一样的物质就叫做脑脊液，含多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白和少量淋巴细胞，pH为7.4，对中枢神经系统起缓冲、保护、运输代谢产物和调节颅内压等作用。
脑脊液循环
脑脊液总量成人平均约ml。主要由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。处于不断产生、循环和回流的平衡状态中，也就是边产生、边吸收，维持动态平衡，给中枢神经系统提供保护，把中枢神经系统产生的代谢垃圾送走，运来一些养分，调节颅内压。这个过程叫做脑脊液循环：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室；与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室；再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。
具体来说，脑脊液的作用如下：
1.保护脑和脊髓免受外界振荡损伤；
2.调节颅内压；
3.参与脑和脊髓的代谢；
4.维持正常pH。
如果孩子出生后，脊柱发育有缺陷，骨性结构对脊髓保护作用明显减弱，会出现先天性脊膜膨出，孩子的骶尾部会出现一个明显的软性包块，如果皮肤和脊膜破裂就会出现脑脊液外漏，这种情况相对少见。但颅脑手术，颈椎、胸椎、腰骶椎部位的手术，导致骨性结构缺失，或硬膜破损又未做特殊处理的话，就会出现相应部位脑脊液漏，这种情况容易发生切口不愈合、椎管内、颅内感染，处理不当也会出现中枢神经系统感染化脓的严重后果，需要引起重视。
对于脑脊液漏的基本情况及处理，我的经验和意见如下，供参考。
1.脑脊液漏在脊柱外科手术后比较常见，有时难以避免，但一般不会有大问题，不用过份担心。
2.如果没有脑脊液从切口流出来，可以适当延长引流管置放时间，因为持续引流可以减轻切口内压力，等切口有一些愈合之后再拔。
3.如果有切口漏，最好在局麻下加缝几针。
4.可以适当让患者俯卧几天，但有人会感觉不舒服。
5.超过一周依然有明显渗出，或一周内渗出多，需要进手术室全麻下清创严密缝合，可以不放置引流管。
6.如果病人有持续头痛，可能是低颅压导致的，需要抬高床尾，增加颅内脑脊液，减轻切口区脑脊液压力。
7.适当增加补液量。
8.严格无菌换药，延长抗生素使用时间，预防继发感染，后果比较严重，可能引起椎管内及颅内感染。
9.最容易出现脑脊液漏的脊柱疾病主要有：颈椎后纵韧带骨化症、胸椎后纵韧带骨化症或黄韧带骨化症，腰椎管狭窄症等，以腰椎管狭窄症最常见。大多数术中可以发现，可以及时处理，少部分术中难以发现，术后引流量多，才考虑脑脊液漏。
10.预防脑脊液漏有一定技术，比如尽量不撕破硬脊膜，万一破了尽量修补，严密缝合切口，引流管处要预留拔管后的打结线，拔管后要轻揉引流口加速其关闭，等等。
11.脊柱微创手术可以减少脑脊液漏等并发症的发生。
文天林，男，医院骨科副主任医师，副教授，医学博士，加拿大不列颠哥伦比亚大学（UniversityofBritishColumbia）布鲁森脊柱脊髓中心（BlusonSpinalCordCentre）留学归国人员，美国双子城脊柱中心（TwinCitiesSpineCentre）、美国医院（ThomasJeffersonUniversityHospital）神经外科脊柱组、美国亚利桑那州脊柱微创外科研究所（ArizonaInstituteforMinimallyInvasiveSpineCare）访问学者。北京医学会脊柱分会微创学组委员，中国老年学学会衰老与抗衰老科学委员会委员，中国医学教育委员会微创脊柱组委员，北京市医疗事故鉴定委员会专家，颈椎、腰椎病微创治疗专家。《微创脊柱外科学》主译、《高级骨科学精要》《实用骨科学精要》副主译，参编《实用骨科学》《脊柱运动保留》《院前创伤救治教程》等专著，发表专业论文30余篇。目前的主要研究方向为微创脊柱外科。专业特长：颈椎、胸椎和腰椎疾病的微创手术治疗，包括颈椎病、颈椎管狭窄、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱畸形、脊柱脊髓损伤及脊柱脊髓疑难病的手术治疗尤其是微创手术治疗。
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