推荐胸段脊髓离断术的麻醉管理

本文作医院麻醉科戎玉兰、曾鸿和王军，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。

1.病例摘要

患者女，45岁，69kg。主因“胸腹部疼痛12年，双下肢无力10年，加重1年”入院。患者于12年前劳动后出现胸腹部疼痛，性质描述不清，视觉模拟评分（VAS）为4～5分，伴双下肢疼痛及足底麻木,无跛行，日常生活明显受限，考虑为“腰椎间盘突出症”，行牵引治疗后症状减轻，但仍间断发作。行磁共振成像（MRI）检查，提示“胸椎脊索瘤”，遂行手术治疗及放疗（具体不详），术后未规律复查。术后5年内，腹痛仍间断发作，肋弓下有束带感，多于夜间加重，坐位可减轻，双下肢麻木加重伴无力，开始以左侧为重，后逐渐发展至右侧，行走无力，跛行步态，日常生活无明显受限。年再次就诊，MRI提示“脊索瘤复发”，再次行手术治疗及放疗（具体不详），术后未规律复查。此后6年内，腹痛减轻，束带感及双下肢麻木、无力则进一步加重，日常生活受限。年再次就诊，MRI提示“脊索瘤复发”，遂行“后路胸椎脊索瘤切除术”，术后患者肌力、感觉恢复，但近1年来，再次出现双下肢无力、麻木，不能行走。1个月前出现大小便功能障碍，以“脊索瘤复发”入院，行择期手术。既往否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。专科检查示：感觉系统，双侧肋弓平面以下感觉减退，右侧腹股沟平面以下感觉消失，左侧膝关节以下感觉消失；运动系统，双下肢肌张力增高，右下肢较重；神经根损害，T8平面以下神经根损害。患者入室后，连接心电监护仪，监测无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2），医师在常规全身麻醉诱导下完成双腔气管插管。分别行左侧桡动脉穿刺置管、右颈内静脉穿刺置管，并连接监测装置。术中首先与胸外科、心外科医师合作，经左侧胸完成脊柱前缘及降主动脉与周围组织的分离，切断肺下韧带以及左侧交感神经链；然后在俯卧位下将内固定物取出，离断双侧肋骨、椎板，切除胸椎后壁，并离断T3～T9脊髓上、下端。患者术中出现血压降低、心率加快、有创监测未显示，提示容量不足，予去甲肾上腺素维持循环，术后更换单腔气管导管，患者返回重症监护治疗病房（ICU）。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

本例患者为中年女性，既往有3次手术史，卧床12年，否认慢性疾病史。根据美国麻醉医师学会（ASA）分级，为Ⅱ级，根据美国纽约心脏病学会（NYHA）标准，患者心功能属于Ⅰ级。但患者长期卧床，MTE分级≤4级，有潜在心功能储备降低的可能。

患者围术期可能发生的风险包括：循环衰竭、心脏去神经支配、心功能恶化、恶性心律失常、心力衰竭、呼吸功能不全、胃肠道功能失调等。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1美国麻醉医师学会分级

ASA根据患者体质状况和对手术危险性进行分类，麻醉前将患者分为6级（见表1）。

2.1.2.2纽约心脏病学会分级

Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，低于平时一般活动量即引起上述症状。

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

2.1.2.3自主神经系统具有什么生理功能？

自主神经系统（见图1）是外周传出神经系统的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动，又称内脏神经系统、植物性神经系统。由于内脏反射通常不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统主要分布于内脏、心血管和腺体，其中枢部位于大脑和脊髓内，周围部包括内脏运动（传出）纤维和内脏感觉（传入）纤维，分别构成内脏运动神经和内脏感觉神经。又由于该系统的功能主要是控制和调节动、植物共有的新陈代谢活动，并不支配动物所特有的骨骼肌运动，故也称为植物性神经系统。自主神经系统可分为交感神经系统、副交感神经系统和肠神经系统。

交感神经系统由四种神经元构成：①节前自主神经元；②前运动神经元，调节节前自主神经元的活动；③传入神经元，传导外周受体的信号；④连接传入信号和更高级中枢的中间神经元。交感前运动神经元位于延髓前腹侧外部、延髓前腹侧中部、尾缝核、脑桥和海马内室旁核，其中位于延髓前腹侧外部的交感前运动神经元在维持基础血压以及调节血压时相中发挥重要作用。交感前运动神经元的传出通路下行至第一胸椎至第二或第三腰椎脊髓侧角的灰质更换成交感节前神经元，位于脊髓前侧角的交感节前神经元发出的神经纤维以三种方式形成神经节：椎旁成对的交感神经链、各种不成对的远端神经丛和位于靶器官附近的神经节。交感神经节前纤维在脊髓前角离开脊髓，随脊神经干进入椎旁交感神经节，22对交感神经节成对排列于脊柱两侧，各神经节间彼此交通形成交感神经链。节前纤维在交感神经节内再次更换成节后神经元，并发出交感节后纤维随脊神经直达相应的效应器官。

来自颈交感神经链三个神经节的交感神经分布到头颈部，调节血管张力、瞳孔大小、汗腺和唾液腺分泌以及毛发的运动。下颈部的交感神经节和第一胸椎交感神经节在脊髓两侧分别融合成星状神经节。上胸部交感神经节的节后纤维分别形成心脏、食管和肺脏交感神经丛。不成对的椎前交感神经节在腹腔和盆腔椎体前形成腹腔、主动脉、肾动脉和肠系膜上、下交感神经节。腹腔神经节来自于T5～T12脊髓侧角，节后交感神经支配肝、脾、胃、肾、胰腺、小肠和近端结肠。肠系膜上交感神经节的节后交感神经支配远端结肠，肠系膜下交感神经节的节后纤维支配直肠、膀胱和生殖器官。

脊髓横断后自主神经反射仍然会保留。正常时高位中枢对自主神经反射有反馈性抑制作用，当脊髓神经干被切断后高位中枢抑制作用消失。脊髓横断后，轻微的刺激也可能诱发过强的交感神经兴奋。

副交感神经系统来自中枢神经系统的三个部分：中脑、延髓和脊髓的骶髓段。中脑动眼神经核发出第Ⅲ对颅神经，支配虹膜平滑肌和睫状肌。延髓面神经核发出副交感神经到鼓室和颞上大神经，支配颌下腺和舌下腺。延髓的舌咽神经核发出舌咽神经支配黏液腺、唾液腺和泪腺。延髓中迷走神经核发出的迷走神经是最重要的副交感神经，承担3/4副交感神经系统的任务，支配心脏、气管、支气管、肝脏、脾脏、肾脏和除了远端结肠外的所有胃肠道。脊髓第二至第四骶髓侧角发出的副交感神经形成盆腔神经，支配远端结肠、直肠和泌尿生殖器官。副交感神经的节前纤维较长，副交感神经节在效应器官附近或在效应器官内，其节后纤维极短。副交感神经节的此种解剖位置决定了副交感神经系统的作用更专一，所触发的副交感反应不如交感反应强烈。

肠神经系统是自主神经系统的第三个分支，由相对独立支配胃肠道以及胰腺和胆囊的神经元组成。肠神经元分为感觉神经元和运动神经元。感觉神经元感知小肠肠管的张力和肠内容物的化学特性，运动神经元调控小肠的功能，例如，引起肠管收缩，肠道血管扩张，水和电解质经肠道的转运。运动神经元分为兴奋性和抑制性运动神经元。一定的神经丛在肠神经系统中起着重要的作用。肠肌层神经丛位于小肠的环行肌和纵行肌之间，由小的神经节和神经纤维组成。黏膜下神经丛位于肠黏膜下由神经细胞体和神经纤维及胶质细胞组成，不含结缔组织和血管。神经节内的神经元含有囊泡，储存神经递质。整个肠道的环行肌层、胆道和肠黏膜中都分布有兴奋性和抑制性运动神经元，调节肠道、胆道和肠黏膜的运动。兴奋性运动神经元支配整个外层纵行肌，而抑制性运动神经元并不支配所有的外层纵行肌。肠道神经系统与交感神经系统和副交感神经系统的一个重要区别是具有非常强的局部自主调节能力，当脊髓横断后，尽管括约肌功能可能受损，消化功能和胃肠蠕动仍可进行。

2.1.2.4心脏神经支配（见图2）

感觉神经：传导心脏的痛觉纤维，沿交感神经走行（颈心上神经除外），至脊髓T1～T4，T5节段，与心脏反射有关的感觉纤维，沿迷走神经走行，进入脑干。

交感神经节：节前纤维起自脊髓T1～T4，T5节段的侧角，至交感干颈上、中、下节和上胸节交换神经元，自节发出颈上、中、下心支及胸心支，到主动脉弓后方和下方，与来自迷走神经的副交感纤维一起构成心丛，心丛再分支后分布于心脏。

副交感神经：节前纤维由迷走神经背核和疑核发出，沿迷走神经心支走行，在心神经节交换神经元后，分布于心脏。刺激支配心脏的交感神经，引起心动过速，冠状血管舒张。刺激副交感迷走神经，引起心动过缓，冠状血管收缩。

2.1.2.5主要呼吸肌神经支配

部分主要呼吸肌神经支配脊髓节段见表2。

2.1.2.6脊髓横断对自主神经系统的影响

脊髓完全横断时不仅影响感觉和运动功能，而且能够显著地改变自主神经系统的功能状态。脊髓损伤或横断引起自主神经系统功能紊乱的程度取决于切断的位置、范围和损伤的时间。

高位脊髓损伤时，由于交感神经系统受到严重损害，但是迷走神经并未受累，表现为心动过缓，低血容量时亦不能够使心率增快。气管内吸痰或缺氧时，引起迷走神经反应，出现更为严重的心动过缓。同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能代偿性增加以维持血压，这类患者对血管紧张素转换酶抑制剂极其敏感。脊髓损伤以下部位受到刺激时，能够出现自主神经系统反射紊乱现象，例如膀胱或肠道充盈扩张时，可以引起血压显著升高，外周血流明显减少，心率减慢，脊髓损伤以上的身体部位出现潮红、出汗。高位脊髓损伤的患者血中儿茶酚胺仅轻度增加，主要是肾上腺素能受体超敏化的结果，这类患者对外源性儿茶酚胺极为敏感。

脊髓横断后即刻出现自主神经系统兴奋性降低的脊髓休克状态，表现为外周血管扩张，血压降低，血浆中儿茶酚胺水平仅为正常值的35％左右，这种状态可持续数天或数周。低位脊髓损伤早期可能出现代偿性心动过速。另外，由于皮肤血管扩张以及体温调节机制受损，患者术中容易出现低体温，麻醉过程中应注意体温的监测和维持。

2.1.2.7术前如何评估患者风险？

本例患者拟行胸段脊髓离断术，目前国内尚未见相关报道，国际上仅有1例类似手术的相关报道，但无麻醉相关报道，因此无相关案例可供参考。本例患者肿瘤位于上胸段，侵犯范围广，与周围组织如肺、心脏及大血管粘连严重，同时手术涉及节段长，包含心丛、肺丛及消化系统的有关神经，手术难度大。围术期管理则涉及循环、呼吸及消化系统功能等多方面的问题。麻醉的难点主要包括以下几点：①部分胸段脊髓离断后，心脏失去部分交感神经支配，出现急性迷走神经张力增高，导致心动过缓甚至心搏骤停，术前应安放临时起搏器以应对此种情况；②此例患者的肿瘤与心脏及大血管粘连严重，术中出现大量出血、循环衰竭的风险极高，需做好应对大量出血的准备，备充足的血液制品及凝血药物；③国内外科医师对此类手术尚无经验可借鉴，预计手术时间较长，需制定严谨的液体、体温管理计划，特选用FloTrac目标导向液体管理方案。FloTrac系统可以从任意外周动脉获得压力波形信号，并通过患者的信息(年龄、性别、身高和体重)自动调整实际的血管顺应性，从而计算心输出量（CO）和每搏量变异度（SVV）[1]。该系统易于安装，操作简便，结果受人为因素干扰较少。近期研究表明，在心脏手术中监测患者左心室功能时，FloTrac与Swan-Ganz导管的相关性很好。机械通气参数改变、使用血管活性药物[2]、外周动脉状态改变，如动脉粥样硬化、动脉畸形等疾病造成的血管波形改变，均可影响结果的准确性。该患者未发现相关疾病，并且FloTrac技术操作简单、损伤最小，因此适用于该患者。但本例患者病程较长，卧床10年，经历多次脊髓手术，脊髓损害时间长，已截瘫，相关代偿功能已建立，同时也存在围术期循环系统、呼吸系统及消化系统功能较预期平稳的可能性。

2.1.2.8术前用药

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉选择

2.2.1.2麻醉准备

2.2.1.3麻醉诱导

2.2.1.4麻醉维持

2.2.1.5术中可能事件处理

2.2.2术中管理分析

2.2.2.1脊髓离断术中可能出现血流动力学波动

2.2.2.2脊髓离断术中血流动力学波动的预防

2.2.2.3术中体温管理

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理及术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.2.1术后循环系统功能的维护

2.3.2.2术后呼吸系统功能的维护

2.3.2.3术后消化系统功能的维护

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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