高级创伤生命支持之胸部创伤第二部分
2018-2-24 来源：不详 浏览次数：次初次评估：致命的损伤（循环部分）这些胸部损伤的病理生理学影响是什么：致命的损伤
胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。
循环
患者脉搏的强弱，频率以及规律性需进行评估，桡动脉和足背动脉可能会因容量衰竭而缺失。血压以及脉压需进行监测，外周的循环是通过观察皮肤颜色以及触诊温度而进行评估的。颈静脉扩张应予注意，然而，需知晓的是颈静脉对于以下患者也可能不会出现怒张，包括合并血容量不足，心包填塞，张力性气胸或创伤性膈肌损伤。
这些患者应使用心电监护及血氧饱和度监测仪。患者遭受胸部创伤，尤其是胸骨区域的损伤或由减速导致的损伤，这些患者同样应怀疑存在心肌损伤，这会导致心律失常。缺氧和酸中毒加重了这一可能性。心律失常应该按照规范予以处理。无脉性电活动的特征为心电图显示出节律但患者没有可辨认的脉搏。无脉性电活动可出现于心包填塞，张力性气胸，严重血容量不足和心脏破裂。
对于影响循环的严重的胸部损伤应认清并处理，在初次评估中常见的是张力性气胸，大量血胸及心包填塞。
大量血胸
大量血胸是指胸腔快速积聚超过ml血液或超过患者血容量的1/3（图6）。最常见于穿透性损伤，其损伤了全身或肺门血管。然而，大量的血胸同样见于钝性伤。
对于大量血胸的患者，颈静脉可因严重血容量不足而塌陷，也可因为合并存在张力性气胸而表现为怒张。少见的情况是因为大量血胸的机械效应是纵膈严重移位并导致颈静脉怒张。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患侧胸部叩诊呈浊音时应予以考虑。这种失血常因缺氧而变得复杂。
大量血胸的初步处理包括同步恢复血容量与胸腔减压。大口径的静脉通道建立以及快速补充晶体液应立即开始，特定的血型的输血需尽快开始。胸引管所引出血液应收集到适宜行自体血回输的装置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳头平面，腋中线前方。随着胸腔减压的完成，胸腔容积迅速恢复。如果怀疑存在大量血胸，准备好自体血回输。如果很快引出超过ml血液，早期开胸常常是必须的。
对于早期引出血量少于ml的患者，但仍在持续出血，可能也需要行开胸术。这一决策并不仅仅依据于出血的速度（ml/h持续2-4小时），同样需考虑到患者的生理状况。持续需要输血是进行开胸术的指征。在患者复苏过程中，胸引管所引出的血量以及持续出血量必须在静脉补液量中考虑到。
前胸壁乳头内侧或后胸壁肩胛骨内侧的穿透性损伤需警惕是否需进行开胸术，因为存在潜在损伤大血管、肺门结构以及心脏的可能，并存在导致心包填塞的可能。在经过培训、经验丰富的外科医生到场之前，进行开胸术是不适宜的。
心包填塞
绝大多数心包填塞发生于穿透伤。然而，钝性伤可以导致心包积血，积血可来自心脏、大血管或心包周围的血管（图7）。人类的心包是一个固定的纤维结构；相对较小量的积血就可限制心脏的活动，并干扰心脏的充盈。心包填塞可能发展得很缓慢，允许次紧急的评估，也可以发生迅速，并需要快速诊断和治疗。心包填塞的诊断在繁忙的创伤急诊室诊断可能会显得困难。
心包填塞可以出现典型的具有诊断意义的贝克三联征：包括静脉压力升高，动脉压力下降，心音遥远。然而，心音遥远在吵闹的检查区域可能难以评估，而扩张的颈静脉可能因为血容量不足而缺失。此外，张力性气胸，特别是左侧，可能会造成心包填塞的假象。Kussmaul征（自主吸气时静脉压升高）时会出现与心包填塞相矛盾的静脉改变。无脉性电活动提示存在心包填塞，但可能有其他原因，罗列如上。中心静脉置管并监测中心静脉压力有助于诊断，但是中心静脉压升高见于多种原因。
其他的诊断方法包括超声心电图，创伤重点超声评估（FAST）或心包开窗引流术。在钝性伤或穿透伤后怀疑存在心包填塞且血流动力学不稳定的患者，由急诊室经过培训的医生检查是否存在心包积液是FAST的重要部分。FAST是获取心包和心脏图像快速且准确的手段。持续性血胸的超声检查可表现为假阳性或假阴性。对于常规方法复苏无反应并怀疑心包积血的患者，快速诊断和穿刺引出心包积血具有指征。诊断可通过FAST检查得到。如果有资格的外科医生在场，应立即行解除心包填塞的手术。
虽然强烈怀疑心包填塞，早期进行静脉补液有助于提升静脉压力并短暂改善心脏输出，这期间手术准备正在进行。如果剑突下心包穿刺被用于延缓进展的手段，较理想的是使用塑料外壳的穿刺针或Seldinger法穿刺安置软导管，但当务之急是引出心包腔积血。如果能够提供超声成像，这会有助于准确将穿刺针插入心包腔。
由于心肌损伤有自行封闭的倾向，仅行心包积血引出可以暂时缓解症状。然而所有急性心包填塞及心包穿刺呈阳性的患者需要行手术以检查心脏并修复损伤。当心包腔内的积血形成血凝块之后，心包穿刺可能就不是诊断和治疗手段了。准备将这些患者转至能够进行确定治疗的机构常常是必要的。开胸术中行心包切开只有在有资格的外科医生在场时才能进行。
急诊室剖胸
胸外的心脏按摩对于血容量不足的心脏骤停或无效电活动的患者是无效的。穿透性心脏伤患者在入院时没有脉搏，但是却有心肌的电活动，这些患者可以进行急诊剖胸术。有资质的外科医生必须在患者到达的第一时间到达急诊室以确定是否需急诊开胸以及其成功的可能性。恢复静脉容量需要继续进行，气管插管以及机械通气是必须的。
遭受了穿透性损伤以及在院前阶段需要行心肺复苏的患者在入院时必须评估所有生命征象。如果没有任何征象，以及没有显示出心电活动，进一步的复苏就不需要进行。钝性伤患者在入院时没有脉搏但心肌存在电活动，这不是急诊室剖胸的合适对象。生命征象包括瞳孔反应性，自发活动以及规律的心电活动。
急诊剖胸能有效完成的治疗策略包括：
?解除导致心包填塞的心包积血
?直接控制胸腔内出血
?开胸心脏按摩
?降主动脉下阻断以减少膈肌以下的出血，并增加大脑及心脏的灌注
尽管这些策略具有价值，但是大量的研究证实急诊室开胸对于钝性伤以及心脏骤停很少是有效的。
一旦这些和其他威胁生命的损伤得到了处理，注意力就需要转移到再次评估上。
下一部分，“再次评估：潜在的致命损伤”
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