肱骨近端骨折的非手术治疗适应证原则和
2018-5-5 来源：不详 浏览次数：次图书简介
本文摘自于《肩关节创伤的诊断和治疗》王蕾主编，年1月北京大学医学出版社出版。
本书特色：内容涉及肩关节创伤的各个方面，对创伤科医师、运动医学医师以及矫形外科医师有很大的借鉴意义。
在本章，我们将根据循证医学讨论肱骨近端骨折非手术治疗的适应证。手术或非手术干预的适应证是复杂且多因素的，不仅仅与骨折本身的因素有关，包括移位、粉碎程度和骨质，而且还涵盖了患者的自身因素，包括年龄、优势手、职业、畸形和相关损伤。使患者充分了解治疗过程和结局是很有必要的，从而能够充分配合推荐的治疗方式。
一部分骨折根据Neer初期的工作统计，一部分骨折约占肱骨近端骨折的80%[33]。然而，其他一些研究认为其发生率只有36%，但是大部分学者一致认为该型是所有类型中最多的[8]。不管骨折线有多少条，只要骨折块的移位不超过1cm或成角不大于45°，则都归于这类骨折分型（图2-1）。在绝大多数文献报道中，学者认为对该型骨折采取非手术治疗有很好的预后[1,2,4,16,18,23,24,26,31,35,36,37,38,42,44]。通过体格检查来检测该类型的稳定性，轻柔、大范围地活动肩关节以检查骨擦音以及检查骨折能否“整体活动”是非常重要的。大部分医师使用支具来治疗一部分骨折，并辅以一些物理治疗，同时指导患者尤其是老年患者如何检查受压的皮肤。Lefevre-Colau发现早期开展物理治疗的时间与预后有相关性[27]。Brostorm首次提出即刻活动能够在很大程度上防止关节囊挛缩并能够保留活动及功能[3]。在Lefevre的研究中，患者被随机分为两组，一组是受伤后72h内开始活动，另一个传统治疗组是在损伤3周后开始康复训练。大部分入组患者为Neer分型一部分骨折或AO/OTA（ArbeitsgemeinschaftOsteosynthesefragen/OrthopaedicTraumaAssociation）分型B型骨折。
结果发现，与传统治疗组相比，早期活动组的Constant评分、疼痛强度及前方抬举在第6周和3个月时都显著提高，并发现两组的治愈率无差异。Hodgson等提出了肱骨近端骨折三阶段康复法。第一阶段（2周内）包括指导正确的活动方式，避免不正确的活动方式，目标是被动活动达到外展90°。第二阶段（第2～8周）包括在仰卧位的带自主功能的被动活动和本体感受练习，其目标是被动活动至完全的生理范围。第三阶段也是最后阶段（8周以后），主要是增加主动活动包括肩袖在内的等长收缩力量训练，鼓励患者进行功能锻炼以减少对支具的依赖。如果存在挛缩，则需要被动拉伸[20]。尚无证据支持水疗或电疗在康复中的作用[29,39]。Coleman和Clifft指出，延长支具的使用时间将会导致因延长制动引起的并发症，包括僵硬和平衡功能损伤[7]。
针对一部分骨折预后的研究有很多，通过应用各类评分系统，大部分研究的结论为一部分骨折的预后为较好到很好。Young等评估了非手术治疗的轻微移位和外科颈或大结节的两部分骨折6个月的预后。轻微移位组被定义为能够外展超过60°并且手能上举超过肱骨头水平向后超过颈中线，活动时无疼痛，并且肌力良好。他们发现该组97%的患者预后为好到很好[44]。相似地，Clifford等通过18个月的随访发现，无移位骨折的预后满意或很好的比例占94%[6]。Kristiansen等对采用非手术治疗的患者开展的研究发现，根据Neer评分系统，94%的轻微移位骨折的预后显示好到很好。并且他们发现，随着骨折块的增加，疗效也会下降。80%的两部分骨折为好到很好，51%的三部分骨折预后为好到很好，只有25%的四部分骨折为好，没有很好的预后[25]。他们对相同的分组进行随机回顾性研究，比较了1周和3周的制动效果。与Lefevre-Colau相似，他们发现在3个月时短期制动的疼痛指数更低。但是从6个月和1年的随访来看，在疼痛、功能和活动范围上无明显差异。Koval等对一部分骨折进行了回顾性研究，发现结果没有像之前的研究那样普遍很好。他们报道只有77%的结果为好或很好。该结果被定义为中度疼痛，并且与健侧未受伤上肢相比，恢复了80%～89%的功能和活动。同时也发现86%的患者在2周内进行康复会有好或很好的预后，而2周后才开始的治疗组只有65%的结局为好到很好。该研究中最常见的功能限制是负重小于10～15磅（1磅≈0.kg）[23]。Tejwani等进行了前瞻性研究，对一部分骨折随访1年，发现28%的外科颈骨折问题得到了显著的“解决”，并且不会增加肱骨头坏死的风险。他们报道发生肱骨头坏死的概率为0。在最终随访中，发现美国肩肘医师（AmericanShoulderandElbowSurgeons，ASES）评分和简易评分（ShortForm，SF-36）前屈范围与受伤前相似，而内旋和外旋显著下降[42]。在最近的一项多中心前瞻性研究中，Calvo等随访了超过名年龄＞50岁的脆性骨折患者。他们发现健康相关生活质量指数存在显著差异，67%的患者出现疼痛并存在功能下降。但是患者的随访时间只有3个月，远少于同类研究[4]。Bahrs等进行的1项一部分骨折的前瞻性研究发现，经过4年的随访，82%的非手术治疗患者Constant评分为好到很好。他们注意到，41%的最初无移位骨折患者在影像学随访时发现没有保持原先的位置，但这并不影响评分或预后[1]。Olsson等对名患者进行了13年的随访，虽然50%的患者在期间死亡，但是发现存在慢性疾病或最初移位骨折的患者预后明显不良。1年后进行检查时有71%的患者存在疼痛延长，88%的患者存在肩部功能障碍。他们得出结论，认为伤后第1年是功能或症状改善最重要的一年[35]。Egol等比较了非手术治疗的一部分骨折和切开复位内固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）治疗的三、四部分骨折的预后，发现一部分骨折患者AESE评分和SF-36评分更好，然而，两组在前屈或外旋的活动范围上无明显差异。手术并发症的发病率很高，主要是感染或螺钉穿出肱骨头[36]。
Platzer等在回顾性研究中总结了大结节一部分骨折的预后[38]，发现这种骨折类型中20%与盂肱关节前脱位有关。在进行非手术治疗和Constant、Vienna和UCLA推荐的物理治疗后，97%的患者有好到很好的预后。他们注意到移位＞3mm的患者的预后比移位更小的骨折患者的预后稍差，但是没有统计学差异。其他学者也同样发现大结节移位＞3mm可能与较差的预后有关，尤其是在运动员或过头运动的劳动者。虽然这一结论的证据有限，还是推荐对这部分患者采取手术治疗[37]。Bono等通过尸体研究了大结节分离骨折，发现外展的力量使向上移位5mm的占16%，向上移位10mm的占27%，同时向上和向后移位10mm的占29%[2]。Nanda等评估了骨折后肩袖全层破裂情况，超声检查发现肩袖破裂的发生率为50%。基于Constant评分，3个月或12个月随访时并未发现肩袖破裂会影响肩关节的功能[31]。
作者推荐的一部分骨折治疗方式目前的研究显示，使用支具制动的非手术方式治疗一部分骨折大多能获得好或很好的预后。根据伤后疼痛情况，我们指导患者采用保持性支具3～5天。患者应当早期就开始钟摆训练来增大活动范围，减少关节囊挛缩。第一次随访时，通过体格检查确定骨折的肢体能“以一个整体进行活动”，并且标准的影像报告提示早期愈合和骨折对线良好后，可开始轻度的功能及本体感受锻炼。大多数患者会被推荐进行规范的物理治疗。受伤后6～8周第二次随访时，在标准影像学资料确定骨折愈合后即开始进行力量训练。
两部分骨折两部分骨折包含四个部分中的移位，因此，有四种可能的模式：解剖颈、外科颈和大、小结节。外科颈骨折是最常见的亚型。虽然手术是治疗移位骨折的主要方法，但是非手术治疗也起到一定的作用。我们将对这种治疗方式进行总结。
两部分外科颈骨折两部分外科颈骨折最常发生于年老的骨质疏松患者[5]。造成畸形最主要的作用力是由肱骨干内侧附着的胸大肌引起的。依据骨折稳定性和移位程度选择治疗方式（图2-2）。向后成角比内翻或向前成角更容易耐受[40]。当骨折块向前成角＞45°时，前屈会受到限制。一些学者提出了一种容易接受的复位技巧，即将错位的骨折块拉开后再重新嵌插。如果纠正了肱骨干内侧的移位，那么骨折复位后的预后将比较好。复位后进行透视检查能够评估骨折复位情况和温和活动时的稳定性。将患肢置于带衬垫的支具中，然后就像之前提到的那样，在受伤后1周内开始物理治疗[20,27]。
Hodgson等进行了一项关于两部分外科颈骨折的随机对照前瞻性研究，比较了即刻康复训练和制动3周的效果。在第2年随访时，他们发现推迟康复训练可导致恢复较慢。该结果与Leferve-Colau的结论相似[21]。Clifford在年发现通过18个月的随访，在对两部分骨折（包括外科颈和大结节合并或者不合并脱位）采取非手术治疗的患者中85%的患者预后满意或很好[6]。相似的是，Young和Wallace发现通过非手术治疗，80%的两部分外科颈骨折有较好或能接受的结果，90%的两部分大结节骨折患者有较好或能接受的结果[44]。
Court-Brown等回顾了超过例的两部分骨折患者，绝大多数患者为外科颈骨折，发现1年后Constant评分和Neer评分都显示能接受预后。他们的结论是没有足够的证据支持对老年性的两部分骨折需要采取常规ORIF治疗[12]。同时，他们也前瞻性地分析了99例内翻嵌插型外科颈骨折（AO/OTAA2.2型）。所有骨折都是采用非手术治疗。他们观察发现从6周到1年Neer评分逐步提高。1年后，患者主观上认为患肢在稳定性、触及范围和力量上为对侧上肢的90%左右。客观上，1年后患肢能达到对侧前屈功能的70%，外展功能的53%。同时，他们也发现到随访结束时年轻患者（年龄＜40岁）有了一个“事实上正常的肩膀”。他们得出结论，认为年龄的增长与肩关节功能下降有关，而未发现内翻与功能具有相关性[11]。Court-Brown小组同时也评估了两部分横移外科颈骨折，将骨折分为两组，一组是使用支具和理疗的非手术组，另一组是张力带手术组。根据Neer评分，只有64%的患者1年后有好或很好的预后，在恢复正常功能或结合影像学检查上无显著性差异，说明非手术治疗不存在劣势[10]。
两部分大结节骨折这种骨折亚型也相对较常见，根据部位和移位程度可导致严重的功能障碍。大结节移位的方向取决于骨折块的大小和位置，以及附着于其上的冈上肌、冈下肌及小圆肌的牵拉（图2-3）。Gruson等的系统回顾称大结节骨折大约占所有亚型的20%[17]。Gaebler等发现该亚型在年轻患者中所占的比例比其他亚型都要高[16]。大部分这些骨折的发生与肩关节前脱位有关，通常随着盂肱关节的复位，骨折块也能复位[1,30]（图2-4）。与肱骨近端其他部分相反，移位5mm时，特别是向上方移位，即是切开复位的适应证，可以通过切开复位降低发生肩峰撞击症的风险[30]。更有一些学者认为对小至3mm的上方移位应该进行手术固定[37,38]。
两部分小结节骨折两部分小结节骨折在上肢骨折中的发生率极低，文献中仅有例的个案报道[17]。这种类型骨折的发生通常与肩关节后脱位有关。与大结节骨折相似，脱位后随着盂肱关节的复位，小结节骨折块也同时复位[19]。由于受到肩胛下肌的牵拉，骨折块会向内侧移位。当骨折块较大时，内旋会被阻挡，因此是手术治疗的适应证[32]。由于这种类型的损伤太罕见，尚无设计很好的预后研究报告非手术治疗的结果，或是对手术或非手术治疗进行比较。
两部分解剖颈骨折这种类型的骨折也非常罕见，与结节骨折无相关性。通过普通X线平片容易漏诊，CT检查能够充分评估这一类型的骨折。理论上来说，由于营养关节部分骨折块的骨内或骨间血供中断，所以这类骨折发生肱骨头坏死的概率很高。因为其发生在结节内侧，真正的解剖颈骨折是缺乏软组织附着的，因此，闭合复位非常困难，治疗方法常使用ORIF或假体置换术。同样，因为病例数太少，尚缺乏设计良好的对比研究来评估预后。
三部分骨折三部分骨折可以分为两个亚型：第一种亚型是大结节与肱骨干有移位，而小结节与肱骨头部分的位置不变；第二种亚型是小结节与肱骨干有移位，而大结节与肱骨头部分的位置不变（图2-5）。第二种亚型的发生率很低。可选择的治疗方式包括闭合复位、ORIF和假体置换。由于胸大肌对肱骨干的牵拉，加上肩袖对大、小结节骨折块的作用，所以很难维持闭合复位。尽管如此，仍然有一些对照研究报道通过选择适合的患者也能成功地进行闭合治疗。
年，Leyshon回顾了采用闭合方式对三部分和四部分骨折的治疗，认为70%的三部分骨折患者有“满意”的结局。这部分患者通常为老年患者，并且接受了理疗。所有采取手术治疗的四部分骨折的结果不让人满意[28]。Ilchman等对三部分或四部分肱骨近端骨折比较了非手术治疗和张力带治疗的结果。他们采用自己的评分系统来评估疼痛、功能和活动，发现在三部分骨折中非手术的治疗效果优于张力带治疗。但在四部分骨折中并非如此，患者在手术固定后功能和活动恢复得更好[22]。Zyto等在随机研究中比较了对老年患者粉碎性骨折采取非手术治疗和张力带固定的治疗结果，发现在1～3年的随访中，力量、活动度或Constant评分无明显的功能差异[45]。他们还评估了对老年粉碎性肱骨近端骨折采取非手术治疗的远期疗效。10年后随访，发现大部分患者的肩关节只能抬到水平位置，同时，三部分骨折的Constant评分平均为59分[46]。Edelson等在发表的文章中讨论了三维分型系统，对非随机的三部分骨折人群、隐匿性骨折及其变异型进行了超过3年的评估。他们发现与对侧相比，患侧的上举、内旋和外旋的活动范围都受到一定的限制。然而，他们得出的结论是大部分患者无明显的疼痛，而且活动范围也足够满足日常生活的需要[14]。Court-Brown等回顾性评估了外翻嵌插型的三部分骨折和肱骨头有旋转的骨折的预后，发现在1年后，80%的外翻嵌插型骨折患者的预后为好或很好，并对结果很满意。他们得出结论，认为这一亚型对非手术治疗也比较依从[9]。最近的一项研究比较了非手术治疗和髓内钉治疗移位的肱骨近端骨折。vandenBroek等发现在非手术治疗组中疼痛评分更低，Constant评分更高，并发症也更少[43]。
尚无设计很好的前瞻性对照研究来比较使用锁定钢板的ORIF术和非手术治疗的结果。绝大多数肩关节医师推荐使用锁定钢板来治疗年轻或对活动度和功能要求较高的老年患者，以达到更好的活动范围和功能。需要设计良好的研究来探讨最好的治疗方案。
四部分骨折原则上，对四部分骨折需要采取手术治疗，除非出于患者的基础疾病的原因而只能进行非手术治疗。在Neer最初的研究中，对例患者中的77例尝试进行了闭合复位。由于复位不良，随后对43名患者进行了ORIF。他发现闭合方式很难对抗肩袖的力量，同时指出，对三部分和四部分骨折进行闭合复位的预后是不满意的[34]。年，Stableforth前瞻性比较了非手术治疗或Neer假体治疗四部分骨折。然而，他将外翻嵌插型四部分骨折也纳入了非手术治疗组。这组非手术治疗的外翻嵌插型患者的预后与进行假体置换的移位四部分骨折患者的预后相似。大部分患者上举超过90°，内旋超过T12。只有＜25%的患者外旋超过25°。尽管这样，超过半数的患者在6个月后随访时已能够独立进行平时的生活日常活动[41]（图2-6和2-7）。
Fjalestad在护理费用和质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs）方面评估了ORIF治疗和非手术治疗的差别。在1年后随访时，两组中均没有患者恢复到受伤前的生活质量。手术组患者在最初3个月的结果较差，但之后很快得到改善。根据参数，他们认为对老年患者的肱骨近端粉碎性骨折采取非手术治疗并不比手术治疗差[15]。denHartog系统回顾了超过0名三部分或四部分骨折患者，比较了肩关节成形和非手术治疗的结果。平均随访3年，显示非手术治疗的Constant评分显著高于关节成形组[13]。尚无设计良好的研究重复比较使用锁定钢板的ORIF和非手术治疗的结果。大部分学者会推荐对年轻或对活动要求高的老年患者使用内固定的手术方式，对粉碎显著并移位的四部分肱骨近端骨折的老年骨质疏松患者建议行假体置换，包括半肩关节成形术和反式全肩关节成形术。
结 论充分理解Neer分型以及预后研究可以指导治疗方式的选择以及对预后的判断。对一部分骨折采取短期制动和早期理疗的非手术治疗，大部分患者能够获得很好的预后。对于某些两部分骨折，如果外科颈无明显移位，采用非手术治疗也能获得较好的预后。针对三部分和四部分骨折，到底是采取非手术治疗还是手术治疗尚缺乏结局研究，目前来说推荐手术治疗。
