脊髓损伤患者清洁间歇导尿的护理进展

脊髓损伤（SCI）导致膀胱排空障碍，过度充盈膨胀，使黏膜充血、水肿，防御机制受损，造成尿路感染、结石及肾积水，严重者甚至导致死亡。Lapides等于年提出了清洁间歇导尿术（CIC）的概念，并用于脊髓损伤患者的治疗，取得了引人注目的临床效果。

CIC是指在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。许多研究表明，神经性排尿功能障碍者长期应用CIC能免除留置导尿的不便，并能显著降低尿路感染及其他并发症的发生率，使患者生存得更长久，生活质量得到改善口。下面就SCI患者的CIC的护理管理作一综述。

1CIC的应用现状

CIC能使SCI患者保持一定的膀胱容量，预防膀胱内高压，减少残余尿量及泌尿系感染的发生，是目前公认的科学的尿路管理方法。徐水凌等对31例SCI合并尿路感染患者观察也证实，实施CIC的患者尿路感染发生率明显低于实施留置导尿者。但是部分SCI患者需长期或终生进行CIC，而无菌CIC医院内实施。这就给出院患者带来了很大的不便，甚至影响到患者的生活质量。而目前国外广泛应用的CIC术可以很好地解决这个问题，在帮助患者早日回归家庭及回归社会方面具有重大意义。

CIC一般由患者自身或者家属等非专业人员进行操作，这就让尿路感染的发生率成为国内外临床工作者关心的问题。夏艳萍等研究显示，在经过培训后，患者或家属导尿的无菌操作技术及泌尿系感染率和护士导尿效果无明显差异；护士导尿组与家属或患者导尿组消毒后的尿道口细菌培养阳性率无明显差异；自实行患者或家属导尿后，增强了患者排除困难战胜疾病的自信心，而且自我导尿也相对缩短了患者的住院时间。由此可见，CIC不但为患者减少了开支，也为患者尽早回归家庭及回归社会提供了方便，故目前临床工作者普遍认为，SCI患者实行自我间歇性导尿是可行的。

2CIC导尿管的选择2.1尿管的材料

目前，市面上有橡胶、乳胶、塑料或硅胶等很多种材料的导尿管可供选择。其中某些尿管具有亲水特性和自身润滑作用；某些尿管具有抗菌特性而可以反复使用。加拿大、比利时以及丹麦的研究均表明，具有亲水材料涂层的导尿管可以显著减少SCl患者泌尿系统感染的发生率，并显著提高患者的舒适度。亲水涂层导尿管的特点是导尿管表面的聚合物涂层，此种聚合物具有良好的吸水功能，使导尿管表面更加光滑平整具有韧性，因此该涂层可以帮助导尿管完好无损地引入尿道，并确保导尿管在尿道内以及拔管的整个过程保持润滑从而给患者带来更高的满意度，更重要的是此种导尿管可以避免膀胱高压导致的逆行感染。

2.2导尿管的润滑

大多数的患者尤其是男性患者导尿时需要应用润滑剂，润滑剂可以选择凝胶或者水溶剂，具有局部麻醉作用的润滑胶亦可。对于经济条件不允许的患者，可以选择用油甚至水对导尿管进行润滑。

2.3导尿管的型号

一般成年男性患者选用F10～F14号尿管，成年女性选用F14～F16号尿管。目前，我国普遍应用市场上常见的一次性导尿用品，每套用品包括一次性导尿包1个，消毒着哩1个。一次性导尿包内含聚氯乙烯导尿管1根，碘伏消毒包1个，硅油润滑棉1个。由于生理解剖同男性患者不同，女性患者在自行CIC的过程中需要准备一面镜子或者特殊可以帮助患者看到尿道外口的导尿管。由此可见，鉴于生理解剖、自身耐受性的差异及经济条件的不同，笔者认为，对于SCI患者，不存在普遍适用的最好的导尿管，只存在最符合个体要求的、长期适用的导尿用品。

3护理管理3.1心理护理

有研究显示，C1C的患者的心理疾病的发生率明显高于健康人，而且心理问题成为决定患者是否能够坚持应用CIC术来解决膀胱功能障碍的重要影响因素之一。最近1份参观香港SCI中心的报道显示，做好患者的心理护理，向其讲解CIC术在膀胱管理方面的重要性，消除其忧虑以及恐惧感，取得其积极配合对导尿的成功是十分必要的。

3.2操作指导

3.2.1体位指导

方玉美等的研究表明，侧卧位是CIC患者所应采取的最佳体位，其优点在于：

（1）更有效，帮助膀胱更好地排空尿液；

（2）更舒适，对于腹部或髂骨手术的患者可减轻其痛苦和不适；

（3）更方便，容易显露尿道外口并且容易维持；

（4）更适用，各种类型的膀胱及患者年龄、性别及受伤时间均不受影响。

3.2.2清洁操作

教会患者及其家属按清洁洗手步骤图洗手，洗手时间大于5min。如果患者选择如前所述的一次性导尿用品口，则可以利用其中的消毒着哩对手进行消毒，这是防止泌尿系统感染的关键操作之一。并且在导尿过程中要尽量做到清洁，以预防泌尿系统上行感染。

3.2.3膀胱功能训练

有研究显示，有节律地按摩和定时的刺激，使脊髓低级排尿中枢引起反射性尿道外括约肌协同松弛，改善SCI患者的逼尿肌与尿道外括约肌协同失调现象，并且可以使痉挛性膀胱具有一定的储尿功能，而建立一定的排尿节律。从而减少膀胱的残余尿量，恢复膀胱的顺应性，协同CIC，从而更有效地降低泌尿系感染等并发症的发生。

目前临床上广泛认为，应在导尿前30min进行膀胱功能康复训练。根据尿动力学结果显示，有选择地配合使用各种辅助方法进行膀胱训练，建立反射排尿，寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎头部及扩张肛门等，可以促使出现自发性排尿反射。

3.3注意事项

3.3.1尽量个性化地设计导尿频率以及间隔时间

尽管在实施CIC之前记录患者每小时排尿量有一定的指导意义，但尿液的分泌与排泄受诸多因素（如饮食、饮水、患者年龄等）的影响，故理想的CIC应以膀胱容量为基础。高丽娟等认为，可以选择便携式B超构成的膀胱容量测定仪对膀胱功能进行监测，其应用于CIC具有以下优势：

（1）可使每次导尿尽可能达到最大膀胱安全容量而减少导尿的频率；

（2）此种方法可防止膀胱过度膨胀，防止膀胱的肌源性损害，减少泌尿系感染的发生。

3.3.2导尿成功后，应保持尿管位置，直到尿液完全排出。

不应立即拔除尿管，应在缓慢拔除尿管的同时，嘱患者屏气增加腹压或轻压膀胱区，使膀胱彻底排空，没有残余尿存在。

3.3.3严格观察有无尿路感染的发生

由于CIC术并不能在很大程度上影响尿道细菌的种类，并且作为一种侵入性操作，CIC实际上是为细菌进入机体提供了一个通道，所以应该严格观察有无尿路感染的发生。之前的报道有提倡对尿路感染进行预防性用药，但目前一致的意见是全身应用抗生素未必有效，而且可以促使耐药菌株产生。

4效果评价

通过以下3种临床最常用的方法对导尿效果进行评价：

（1）尿液检查，即每1～2周检查尿常规，做中段培养，如在尿液内发现脓细胞或白细胞大于10个每高倍视野或细菌计数连续2次超过可视为尿路感染，应立即根据药敏试验以及细菌培养结果合理应用药物；

（2）反射性膀胱功能及膀胱残余尿量达50～mL即可认为膀胱功能恢复良好；

（3）患者出院后因排尿障碍入院的情况，即出院后患者未因排尿障碍再次住院治疗。

综上所述，CIC是目前SCI患者膀胱管理的最佳方法。从帮助患者选择合适的导尿工具，指导其进行清洁无损伤的导尿操作，及时对膀胱功能恢复情况进行评价几方面实行全面个体化的护理管理，促进患者早日恢复膀胱功能，提高其生活质量。

本文选自《检验医学与临床》

作者：常赛男

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