认识和重视脊髓损伤的康复

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今天早上临床教学查房，发现大家对脊髓损伤（SCI）很感兴趣，也有许多临床、康复的疑惑，我想利用空余休息时间给大家学习一下，或者探讨一下，如果打扰到的请见谅。脊髓损伤SCI说起来，我们神经科或者脑病医务工作者不陌生，这个疾病是“飞来横祸”，翻阅文献和资料，可以说在上世纪30-40年往前的多年的记载中，这个“横祸”与“death”是同义的，看着自己死亡，犹如“渐冻人”。就连美国总统JamesA.Garfield枪伤截瘫没有活过3个月，带来曙光的恰恰是“康复”治疗。美国和英国的神经外科医生在二战时期引入的康复综合干预，使人类的这个死亡魔影逐渐消退。他们的方法一方面是功能训练，另一方面是积极处理因损伤带来的各种系统或者脏器的并发症。到今天我们的“AI”才有所或者即将突破。在“AI”成熟过程中，欧美国家成熟的SCI医疗示范中心（其实医院）为SCI患者从急性期到恢复期提供专业化系统化的服务。今天我们查房的临床方案基本雷同于以康复、护理为主的综合方案。要让患者满意，康复、护理工作精准到位，熟练掌握脊髓的解剖、损伤力学及疾病发展的历程很重要。由于人体在早期发育过程中锥体发育成长远远快于脊髓，所以锥体阶段排列数字与脊髓节段不是一一对应和“手拉手”。我们腰穿的原理就是这个。脊髓“蝴蝶”型的灰质和围绕其周围的白质与大脑完全相反。灰质后角为感觉神经元胞体，前角为运动神经元胞体聚集。“甜瓜肉”型的白质有后索为感觉神经元的轴突或者纤维，前索为运动神经元的轴突或者纤维。但是白质还有侧索，这里面就复杂了，由上面来的和下面来的各种纤维，最重要的是“皮质脊髓束”和“脊髓小脑束”，直接与运动的出现及精准有关，其实就是与肌力和肌张力有关。当然还有脊髓丘脑束等。侧索中有中央来的损害就是UMN,前索或者前角损害就是LMN。另外很麻烦的还有一个解剖位置就是灰质的前角和后角之间，“蝴蝶”腰部的“侧角”损害出现的植物神经功能障碍，大小便、呼吸困难、消化功能减退，心脏功能下降、皮肤功能障碍等等。刚才说的基本是脊髓的实质解剖。脊髓的血液供应有三个来源，一是脊髓后动脉（2条），第二是脊髓前动脉（1条），第三是根动脉（冠状位的环形）（主动脉直接发出的，央企，中央直管）。我们看看SCI发生后多为机械损伤，脊髓被锥体挤压或者“切断”，几秒后出现脊髓的血管供血的脉管系统短裂，脊髓出现渗血、灰质、白质变形肿胀，凝血因子和血管活性胺因子的大量释放，血管痉挛，缺血缺氧加重，血栓加速形成，神经元的过氧化加剧，自由基大量产生，毒性神经递质产生，神经元4分钟内加剧死亡。这时血液中的中性粒细胞去处理死亡的神经元，尤其处理死亡细胞释放的溶酶体等，溶酶体会加剧自由基的产生，形成恶性循环导致神经元的死亡。巨噬细胞吞咽神经元尸体（细胞碎片），白质在伤后三周内脱髓鞘。这些机理是我们临床医生和康复医生在早期遏制疾病的依据。当然这是脊髓的损伤，往往也少不了锥体的损伤，导致锥体的稳定性受到挑战。锥体的压缩、碎裂等多种形式的骨折对于脊髓的损害是有害因素。SCI还有非外伤性，常见的为肿瘤、感染、血管因素、退化性等因素，比外伤性SCI来说恢复快、预后好，多为截瘫，很少有四肢瘫。外伤性SCI患者的预后与年龄的关系比较肯定。四肢瘫的有大数据研究1年后20-30%的转好率，转变的时间节点多在3个月内，很少有3个月以上。这个期间家属及患者期待化学药品及干细胞治疗，结果不令人兴奋。看来营养、心理及康复是有利因素。住院患者期望下床，护士积极预防和处理并发症非常重要，家属、医生、护士、陪护的心理疏导很必要。家庭的经济支持和医保支持更必要。我认为最重要的是对家属脊髓损伤再教育，许多家属对SCI一点都不了解，首先震惊于损伤现状缓不过神来，一头雾水。我们医生的SCI的知识信息的传递很重要。其次是康复物理治疗师、作业治疗师评估功能障碍的基础，采取循序渐进的策略进行功能位、关节活动度、预防关节挛缩、肌肉萎缩、残存功能的维持保留和开发，当然前提是取得患者的积极配合。到轮椅等辅具的掌握适应训练，配合护士进行的并发症的防治及ADL的恢复，时间和耐心是核心。最重要的工作还是护理工作，即并发症的防治。首当其冲是呼吸系统的肺不张、肺炎、呼吸衰竭、胸膜炎和肺栓塞，大数据显示1年内的死亡为37%，一年后21%，其中四肢瘫的呼吸衰竭患者高达74%，C5以上损伤为95%。当然最常见的是肺不张，引起反复的肺炎、胸膜增厚和胸腔积液。处理策略就是肺扩张和分泌物的引流、排出。具体措施就是正压通气、体位引流、胸部叩击、震动（背心、床）、支气管镜、雾化、化痰、抗炎等。对于C5以下损害没有膈神经损伤的还可以进行膈神经和膈肌起搏处理。排第二的并发症是静脉血栓栓塞（VTE），原因三个，静脉循环血流减缓淤滞（下肢瘫痪肌肉泵的功能几乎为0）、血液高凝状态（SCI损伤血管后释放凝血因子多有关）、血管内皮损伤（血管创伤有关）。如果医生护士没有采取对应措施，VTE的发生率为50-70%，尤其是疾病的7-10天发生DVT（深静脉血栓形成）概率最高。VTE除过DVT之外，PE（肺栓塞）也不能忽视，出现胸痛和呼吸困难时不要忘记PE。VET的治疗目前全球很重视，治疗也基本标准化，怎么做，就是疾病2周内的下肢远端气囊加压和持续使用8-12周的低分子肝素进行预防，如果疗效不明显就要使用滤网（有血栓形成且抗凝无效时或者抗凝治疗有禁忌症使用），使用滤网后再无血栓，要求在8-12周内取出。没有禁忌症无效的可以持续使用低分子肝素。对于SCI患者长期卧床心血管疾病（CVD）的风险直线上升，尤其是无症状冠心病的发生率是很潜在的，很容易忽视的并发症。年龄因素、加强营养的因素及不能自主运动的因素是成因。医生、康复医生及护士早期进行适当的心脏及血管康复、护理措施非常必要。我们知道人体运动时候交感神经在管，安静时刻副交感神经在管理，当发生SCI时心率、排尿、排便、血压、体温、胃肠等均会发生异常。护理、康复人员的早检查、早防控、早干预也不能忽视。SCI后存在骨的代谢失去平衡，导致骨质疏松并发症，骨密度降低增加骨折的风险。我们医生、护理和康复也不能忽视，站立架站立、适当活动，服用抗骨重吸收的双磷酸盐、维生素D的补充等。还有压疮、疼痛及泌尿系统的神经源性膀胱、痉挛等等并发症的预防和管理。总之SCI能够导致很多器官系统的功能减退，尽管目前还没有治愈SCI的方法，但是并发症防与管是有很大成果的。尤其康复和护理、家人照料、社会的