干货庞继光教授关于利多卡因的使用观点

青少年白癜风如何治疗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/140915/4473320.html

课程推荐

培训安排：4月21日庞继光教授针刀技术弟子班

培训时间：4月21日—4月25日

培训 　　目前国内临床以普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因最常用。普鲁卡因首次应用一般要皮试，单一应用麻醉效果差，需加入肾上腺素，有高血压和心脏病者慎用。丁卡因多用于表麻，利多卡因自年起临床使用推广，现在已广泛应用于椎管内麻醉以及各个部位的局部麻醉、浸润麻醉。 　　利多卡因作用特点:（1）用于浸润或阻滞麻醉时，药液在局部的弥散范围广。（2）胺基脱烃后降解产物的局麻性能有限、毒性加大。过敏反应罕见。（3）能透过胎盘屏障，与胎儿的蛋白结合，较之成年人有过及。（4）作用中枢神经，可见昏沉迷睡，而随即出现惊厥，速进入晕厥与虚脱。（5）存在个体差异，应先用小量。

4.如何判定利多卡因过敏

若患者在用药后出现突然下述症状：（1）由喉头和支气管水肿及痉挛引起的呼吸道症状:胸闷、气短。呼吸困难。窒息、紫疳；（2）循环系统症状：面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降；（3）神智丧失，大小便失禁，晕倒，昏迷，应考虑过敏性休克的发生。

5.注意问题

利多卡因中枢神经系统毒性反应严重，利多卡因心血管毒性浓度与中枢神经毒性浓度之间存在较宽的幅度，心脏的毒性多发生在中枢神经毒性之后，因此不容忽视。利多卡因的全身不良反应严重时可危及生命，一旦发生应及时抢救，必须注意以下几点:（1）过敏性休克者必须立即就地抢救，病情恢复后再留观。（2）对惊厥病人同时出现低血压及呼吸停止者任何巴比妥类不宜应用或慎用，这类病人可用安定。（3）对中枢神经系统毒性反应，病人出现呼吸停止或呼吸抑制应做辅助呼吸，如呼吸不恢复应做气管内插管，改善通气，纠正吸氧。（4）血管性水肿病人发生声门水肿，经抢救不能缓解并出现严重窒息时必须立即做气管切开。

6.急救措施

（1）必须暂时终止治疗。呼救。打急救电话。立即使病人平卧，松颈部衣领，使呼吸道通畅，用氨水刺激呼吸，按压人中，快速吸氧。（2）测量病人的血压、呼吸、脉搏、体温。异丙嗪25mg肌注，5%葡萄糖ml加地塞米松5mg静注。危重病人静脉缓注2%硫喷妥钠50mg，5%葡萄糖mg加冬眠灵mg静脉滴注。（3）使用脱敏药物如注射非那根(异丙嗪)25毫克，以及采用其它方法对症处理。

7.预防

（1）用药前询问病人有无药的过敏史，身体是否有器质性病变。利多卡因目前还没有要求作皮试，个别对一般常用药有过敏史病人也要作皮试。（2）防止利多卡因局麻时注入血管内，必须细心抽吸有无回血，文献报道少量的利多卡因误注入静脉，有引起心搏骤停的危险。（3）科室必须备有急救药品箱，抢救药品必须充足，定期检查药物使用有效期。（4）配备全套氧气设备，定期检查和更换。

庞继光教授观点：

这篇文章应推广。但麻醉药注入血管的问题提的不夠，予防措施不夠突出。打麻药出现的问题的根本原因，不是药的问题，是用药的人的问题，所以必须提高人的认识，训练人的操作技能，方能解决问题。那种放大危险性，因噎废食的作法，是不可取的。

本人二十余年来针刀治疗每例病人都用局麻药，从未出现过敏等问题，而我注意的问题，就是一定不能注入血管，特别注意回吸问题，绝对保证麻药不注入血管内。因此未发现麻醉药的中毒问题，当然也不会出现死亡问题！由此可以得出结论，利多卡因过敏极为罕见，而局麻不慎入血(注入血管，特别是注入颈部者)无论注入量多少，都会产生严重的后果，所以注入麻醉药时，要时刻注意回吸，保证绝对不注入血管。我见到多人，把针栓轻微旋转一下，就当做回吸都受到我严历批评，并要求其马上改正。为什么？因为看似小事可能酿成大灾祸。望针刀同仁共勉。——庞继光教授

腰椎前移位症就是腰椎假性滑脱症，是腰椎滑脱的一种类型。这一疾病的含义是，腰椎体无椎弓的病理性改变，即无椎弓断裂的情况下所产生的腰椎位置上的改变。

相关解剖

腰椎有五块，椎体高而大，呈横肾形，上下面平坦，前面较后面略凹。各椎体相互连结而形成腰椎的前凸。椎弓根粗大，椎板宽短而厚，椎孔呈椭圆形或三角形。棘突呈长方形的扁骨板，水平伸向后。关节突呈矢状位，上关节突凹陷，向后内方；下关节突的关节面隆凸，向前外方。由于腰椎关节突呈矢状位，上、下关节突呈内、外关系，因此不易发生单纯性脱位，往往合并一侧关节突骨折。腰椎上关节突的后缘有一卵圆形隆起，称乳突。腰椎的横突薄而长，前后扁平，伸向后外方。横突根部的后下方有一小结节，称副突。同一腰椎上的乳突和副突之间形成一骨沟，有乳-副突韧带横跨其上，形成骨纤维管，管内有脊神经后内侧支通过。

椎弓呈半环形，与椎体后面围成椎孔。椎弓前面窄细为椎弓根，向前连结椎体后外侧。相邻两腰椎的椎弓根围成椎间孔。椎弓后部宽而扁称椎弓板。约在椎弓板与椎弓根的结合部，向上、下伸出成对的上、下关节突；同时向两侧伸出横突；两侧椎弓板于后正中线融合并伸出棘突。如果椎弓板在后方不融合则成为脊柱裂。

腰椎间藉关节囊、韧带和椎间盘等韧带组织连结起来。正常腰椎有上、下关节突相互绞锁，关节囊肥厚而坚韧，故腰椎关节稳定性大。腰椎间尚有前、后纵韧带加强。此二韧带在腰部较脊柱他处相对薄弱，但连结上、下椎弓板间的黄韧带却较厚。

总起来说，腰椎有其稳定性的一面，同时也存在着薄弱环节。L4-5部位正好是人体重心线通过的部位，承受的力最大。腰椎的前凸弧度最大的部位也是L4-5，所以L4-5部位所受的剪力也最大。同在此处，前、后纵韧带在腰部却又最薄弱，稳定腰椎的力量相对减弱，故腰椎假性滑脱最易发生的部位即在L4-5处。如从腰骶关节面看，它的上关节面为向前倾斜的关节面，该关节面又是躯干下段受力最大的部位，所以，腰椎假性滑脱有时也发生在L5-S1的部位。

病因病理

一、病因

本病的发生与下列因素有关：

1、解剖因素

椎弓水平化与椎间关节水平化这是一种发育异常和解剖结构的缺陷（图4-7-2-1)，是腰椎前移位的解剖学基础。由于椎弓和关节突的水平化，使椎体的前滑力量增大；如有椎间盘和韧带的变性，则可促其滑脱的发生。

韧带薄弱一般认为，L4-5关节突关节为斜位，且L4横突最短。L4又为腰椎前凸之弓顶，活动范围最大，而此处的韧带又最薄弱。所以，此处腰椎滑脱最易发生。当有腰椎骶化或骶椎腰化时，L4也易发生滑脱。腰骶关节具有较大的稳定性，因为L5-S1关节突关节几乎为冠状位，可以抵御腰椎体的前滑力量。因而，L5的发病率较L4次之。

2、生物力学因素

正常腰骶角平均为°，L5椎体指数为90°，当腰椎退变滑脱时，腰骶角和L5椎体指数两者的数值均增加，因而腰椎前凸增大。L4受到异常负荷的长期作用，后关节突变性加重，椎间盘及韧带稳定功能大大减弱，导致腰椎滑脱发生。

3、与工作体位有关长期弯腰工作，长期坐位工作，可使椎弓、椎间的关系水平化，易于移位。

4、内分泌因素有人认为腰椎假性滑脱与妇女怀孕、分娩及月经有关，内分泌的改变使韧带松弛，而在经绝期又会出现骨质疏松，韧带松弛，关节磨损加重也会导致腰椎滑脱。

临床表现和诊断

一、病史

一般无明显外伤史，多有慢性腰痛史，发病缓慢，发病率女（9.1%）多于男(5.8%)。此病随年龄增加而增多，多在40～60岁发病。然而就诊者却男多于女。发病部位以L4-5节段最多，约占79.5%；其次为L5-S1节段；L3-4更少，仅为L4-5发病率的1/6。

二、症状

腰部酸胀沉重乏力早期症状常为腰部酸胀、沉重和乏力感、同一姿势不能持久。

腰臀及大腿痛一般先有间断性腰、臀和大腿痛；疼痛为酸痛、牵拉痛、烧灼感等，与气候无关，重时呈持续性。

不能负重稍负重则疼痛加重，如背包、提物等。

下肢无力有时打软腿，易跌跤。

规律坐位、蹲位时症状缓解，腰后伸时症状加重。

神经根和脊髓压迫症重者可有脊髓、神经根等的压迫症状，下肢麻木，有坐骨神经放射痛，感觉异常等，如发凉、易冷、剌痛等。

间歇性跛行腰椎滑脱多伴有椎管狭窄，因而常有间歇性跛行症状，但骑自行车无困难。

鞍区麻痹症状少数病人可有会阴麻木，大、小便贮留或失禁。

三、影像学检查

（一）X线检查的意义

应摄正、侧、双斜位像。

1.腰椎正位片无诊断意义，可见骨质增生、边缘硬化、脊柱侧凸、脊柱旋转等表现，可作鉴别诊断参考。

2.腰椎侧位片明显可见脊椎滑脱的部位和程度，一般为一个节段，个别也可有多个节段滑脱的。另外，也常见腰椎不稳征象。因为腰椎椎间关节中，腰骶关节持重最大，如该关节不稳定，则易致关节损伤。其X线表现，如图所示：

3.斜位像可除外椎弓峡部裂。

（二）X线测量

1.腰椎滑脱的测量以腰椎侧位片进行。

（1）正常T12-S1椎体后缘呈一条弧线，将骶骨上面或L5椎体上面分成四等分，观察L5、L4等滑脱椎体后缘（即后下角）的位置。根据腰椎前移程度将脊椎滑脱分为四度：

Ⅰ°滑脱由椎体后缘（即后下角）算起，不超过1/4；

Ⅱ°滑脱由椎体后缘算起，不超过2/4；

Ⅲ°滑脱由椎体后缘算起，不超过3/4；

Ⅳ°滑脱由椎体后缘算起，大于3/4。

（2）Mesechan线测量法第5腰椎的滑脱程度亦可根据L4后下缘至骶骨后上缘连线与L5后上下缘连线的关系来确定：

正常两线应在L4以下相交，交角不超过2°；如两线平行，其距离不超过3mm。

轻度滑脱交角为3～10°；平行距离为4～10mm。中度滑脱交角为11～20°；平行距离为11～20mm。重度滑脱交角大于20°；平行距离超过20mm。

（3）葛兰特（Garland）测量法沿第一骶骨上缘划一平行线，再在第一骶骨的前上缘划前一线的垂直线。正常或仅有峡部断裂而无滑脱者，则第五腰椎的前下缘在垂直线的后方约1～8mm。当有滑脱时，第五腰椎的前下缘与垂直线相接触或在垂直线的前方。

2.腰椎骨矢径（前后径）的测量自椎骨棘突后缘至椎体前缘的中点画一直线，代表椎骨的前后最大径线。腰椎前移位（腰椎假性滑脱）症时，因无椎弓崩裂，椎体和附件一并前移，椎体

前后径线不会增长，故其前后径线的距离不变，滑脱椎的棘突的尖端位于上位棘突尖端的前方，深陷于皮肤之下；真性滑脱时，因椎弓峡部裂隙的存在，使椎骨的前后径延长。

（三）CT、MRI检查

因为X线检查对于腰椎滑脱的诊断已经足够，故很少再做CT、MRI检查。如为鉴别诊断之用，亦可进行检查。在CT检查（图4-7-3-3）时，可发现滑脱椎体的双边影。如图所示。为鉴别诊断需要，可做MRI检查，有助于诊断。同时可更清楚地观察到脊髓、神经根等的改变。

四、鉴别诊断

主要为真、假腰椎滑脱的鉴别。要摄正、侧、斜位X线片，观察有无椎弓峡部裂。有者为真性滑脱；无者为假性滑脱。腰椎滑脱常与椎管狭窄合并存在，故不仅应该认真鉴别，也要注意是否是两病合并存在。如同时存在就应两病同时进行治疗。

针刀微创手术治疗

1、体位

俯卧位，腹下垫枕，使腰椎呈平直或轻度后凸状，以使术野开阔。

2、体表标志

髂嵴最高点。

脊柱腰段下部阶梯状凹陷处。

3、定点

（1）移位椎关节囊与横突（上下缘）点

定于相应左右横突中点，左右各1点，松解病变椎间小关节与横突间韧带。

（2）移位椎相邻横突缘点

左右各横突中点定1点，进一步松解病变椎相邻间横突间韧带。

（3）移位椎黄韧带点

松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有利于牵引复位。

（4）合并症病变点

脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点与滑脱椎相关的软组织的损伤，所以也要一并给予针刀治疗。

一、消毒与麻醉

病变部位棘间点的麻醉要求：由于腰椎的前后移位，阶梯样凹陷的出现，使得棘间点麻醉的进针深度有了改变。假性滑脱时，向前滑脱的椎体将椎管各层组织向前椎去深度变深，而未滑脱的椎体等于被椎向了后方（距硬膜的距离变短）；椎管的各层组织原来的关系，即各层次间的距离便发生改变（各层间由于挤压而间隔变窄），并在棘间韧带走行方向上由原来的平行变为斜行。因此，从皮肤至脊髓蛛网膜的距离已经变短，如在穿剌中不加注意，则有可能穿入蛛网膜下腔；如把麻醉药注入，则必然造成脊髓麻醉，如不及时发现和抢救则会酿成不良后果。穿剌时，一定在穿过棘上韧带后，将注射针头调整一个很大的角度（向头或向尾侧），约30°左右，指向下位或上位棘突上或下骨缘，当针尖触到骨缘后，并且要认真回吸，确证无血、无液后才能退回式注入麻醉药。这一点，不可掉以轻心。

二、针刀操作（图4-7-4-2）

（一）移位椎关节突与横突上下缘点

刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。沿骨缘

向外、调转刀口线90°，调整刀锋至横突上下缘，向内切开横突间韧带。而后，则继续将针刀移向关节突关节，切开关节突关节囊。病变椎上下关节囊均如此操作。

（二）移位椎下一椎横突下、上缘点

刀口线与脊柱纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速剌入皮肤，直达横突骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至横突下、上缘，沿骨缘切开横突间韧带。

（三）移位椎黄韧带点

松解黄韧带，进一步松解椎间的纤维连接力，有力于牵引复位。请参照黄韧带松解术。

（四）合并症病变点

脊神经后支卡压点、梨状肌综合征点等按各病进行治疗即可。

三、手法操作

术毕，行团身抬臀复位法，步骤如下：

体位仰卧位。病人两手交叉放于小腹耻骨联合之上，用以保护腹部。

复位姿势术者与助手面对面分别立于病人（治疗床）两侧，让病人屈膝、屈髋，两人将位于病人头侧的手交叉扶持病人的小腿上段上，其前臂中段压于同侧膝下；两人的另一手各扶持同侧病人的臀下。这样便摆好了屈膝、屈髋、抬臀的团身复位姿势；另一助手在病人头侧，以两手分别放于两侧肋弓上，以保护胸廓不受损伤。

复位操作按统一口令“1”“2”“3”进行复位操作：

“1”病人深吸气；

“2”病人憋住气；

“3”两医生同时对病人行屈膝、屈髋、抬臀动作；在将臀抬起的同时，向病人头侧方向推，同时向下方方向推压，以使前移位椎骨向后方移动、前移位下方的椎骨向前方移动，从而使移位的椎骨复位。操作时要同步、协调，用力一致，方向不偏。如此反复3～5次左右，如有弹响声或有骨滑动感，可能系复位成功的征象。

检查复位效果让病人俯卧位，检查腰椎阶梯样凹陷是否有改善；如无改善，可再做复位手法5次。绝对不可无限制的做手法复位，以免对腹腔产生较大剌激，招致腹腔胀气，甚至肠麻痹的并发症。

庞继光针刀技术弟子班

邀请函

针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。

为了进一步规范中国原创针刀医学技术，提高中国针刀医学专业医师操作技术水平，增强针刀医学技术的为患者服务的能力，普及与推动全国针刀医学的发展，由北京微医盟疼痛微创医生集团主办的，将于年4月21日-25日在北京隆重举行。本此课程是由针刀医学泰斗庞继光教授亲自授课，庞继光教授是中国中医研究院针刀医学培训中心教授、教学组组长、资深专家组副组长、中国针刀医学杂志顾问，专门从事针刀的医、教、研工作。

本班是庞继光教授多年疼痛临床工作经验的总结，从解剖、影像、查体、评估、诊断等多角度详细讲解，将重要诊疗技术与人体模型实操相结合，现场互动教学，让您掌握最规范、最有效、最安全的针刀技术。

庞继光针刀技术弟子班

报到时间：年4月20日

报到地点：中国·北京

开课时间：年4月21日-25日

培训费用：元/人（食宿统一安排费用自理）

近期疼痛培训通知

年4月21日庞继光教授针刀技术弟子班（详情