中医伤科按摩学

第三节　骶髂关节半脱位

骶髂关节半脱位，为临床上较为常见的损伤。多因姿势不正，肌肉平衡失调，躯干突然扭转的外力强加于骶髂关节而发病。部分病例可无明显外伤史，即感一侧下腰部疼痛，活动受限制，行走困难，常以急性风湿症就诊。本病首次发作，多因无意中扭腰而得，可由于咳嗽、喷嚏、提鞋、系带或弯腰取物等动作，引起本病的复发。

骶髂关节，是由骶骨上三个椎体膨大部后外侧凹凸不平的耳状面，与髂骨前内测凸凹不平的耳状面相互交错嵌合构成滑膜关节。该关节是脊柱与下肢连接的枢纽，具有一定弹性，为力量传递的缓冲部位，也是构成骨盆后弓的主要组成部分。骶髂骨表面粗糙，有长短不等的坚强韧带附着，使骶髂关节更加稳定。骶髂关节在生理上可沿横轴作轻微的前后转动（故又称微动关节）。女性骶髂关节的活动范围较男性为大，故女性发生半脱位机会较多。凡超越生理范围的扭转，均可导致骶髂关节部筋伤骨错，而出现一系列的临床症状与体征。

多因弯腰搬持重物时姿势不正，跌倒时一侧臀部着地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢东西等原因，使腰骶部或髋部产生不协调的扭转动作引起骶髂关节半脱位。根据受伤时的体位、姿势与外加作用的方向不同，可致骶髂关节向前或向后错位，向上错位者则少见。

前脱位是下肢在伸髋屈膝的位置下，如快跑、跳远或劳动时一腿屈膝、伸髋用肩推顶重物，致大腿前部附着于髂前上棘和髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，同时（由于同侧骶髂后韧带的固定作用）躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转，在这种相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂关节锁在不正常的位置，而引起疼痛与下肢功能障碍。

后脱位是下肢在屈髋伸膝的姿势下，如跨越沟壕、弯腰搬持重物，大腿后部附着于坐骨关节的国绳肌强烈收缩、紧张、牵拉坐骨向前（髂骨向后）旋转，同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转，两者相反方向的扭转力，致使髂骨向后移位（此时，腹直肌强烈收缩，使髂骨上移，一般情况下向后错位的髂骨上移的程度较小）。

总之，脊柱与下肢不协调的扭转动作，是引起骶髂关节半脱位的根本因素。

由于骶髂关节与周围的坐骨神经、盆丛、骶丛、梨状肌关系密切，该关节移位或创伤性炎症波及到这些组织时，则可产生相应的临床症状与体征。

伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病例中，疼痛不仅局限于腰部，且向足跟及腹股沟处放射，或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。病人多采用健侧卧位；平卧时，伤肢髋关节和膝关节须保持屈曲位，若勉强伸直，必出现疼痛；站立时，躯干微向伤侧前倾，伤肢足部不敢着地；行走时，多须别人挽扶；坐位时，伤侧臀部不敢负重，病人常用双手支撑坐位两侧，以减轻因负重引起疼痛加重。本病主要特征。

１．病人仰卧位，可测得两下肢不等长。若向前脱位，伤侧下肢略增长；后脱位时，则伤侧下肢略缩短，严重病例，髂后上棘向后凸起。

２．站立时，伤侧髋关节及膝关节屈曲，足尖着地，躯干向伤侧倾斜，以健肢负重；行走时，用手掌支撑伤侧髋部，可使疼痛减轻。伤侧骶棘肌紧张，脊柱多凸向健侧。

３．病人上床时，先坐于床便，然后用双手抱住伤肢，以防止扭转伤侧骶髂关节引起疼痛。

４．直腿抬高受阻碍，骨盆分离、挤压试验，“４”字试验，床边试验（在排除髋关节病变的基础上进行），骶髂关节旋转试验等均为阳性反应。

５．骶髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉紧张、压痛，侧卧叩击前髂上棘外缘，可引起骶髂关节处疼痛。

６．X线检查正位片，可提示骨盆倾斜程度，显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄。斜位片，显示伤侧骶髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱，关节间隙增宽（与健侧相比）。X线检查，亦有助于排除类风湿、结核、肿瘤等器质性病变。

骶髂关节半脱位，依据其病史、症状、体征，即可确定诊断。但临床上易与腰骶部急性筋肉扭伤相混淆，往往采用急性腰扭伤的手法治疗不能收效。所以对急性腰骶部扭伤的病例，应首先排除骶髂关节半脱位，必要时，两者按摩治疗手法同时应用，症状均可消除。骶髂关节半脱位引起坐骨神经痛的病例，易与腰部椎间盘突出症相混洧，但从病史、症状、体征及X线改变等不难鉴别。一般来讲，骶髂关节半脱位，施术脱位，施手法治疗后，多即刻见效；但椎间盘突出症用手法治疗后，症状立即消失者极为罕见。

整复骶髂关节半脱位，是通过手法的作用，迫使髂骨向与原来引起脱位病例的相反方向旋转移动，达到“离而复合”之目的。手法操作分四个步骤，各个骤联合应用，可使任何方向的脱位整复。

（１）按压摩揉腰骶法　病人仰卧位。术者立于伤侧，先用拇指按压腰阳关、大肠俞、环跳穴等，各半分钟左右，或揉压对侧扭伤穴与同侧第２掌骨桡侧敏感点３到５分钟。继之，用双手大、小鱼际部摩揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟，以减轻筋肉紧张，缓解疼痛。

（２）按髂握踝推拉法　病人健侧卧位，助手握健肢髁部拨直固定。术者立于病人后方，一手掌根抵紧伤侧髂后上棘部，另手握拿伤肢踝部，将膝关节屈曲九十度；此时，握踝之手向后猛力牵拉，同时另手向前推顶髂后上棘，使髋关节向后过伸，拉紧大腿前侧的股四头肌和髂股韧带，迫使髂股向前旋转移位。亦可在病人俯卧位，施术“按髂托股后伸法”。

（３）过屈膝髋关节法　病人仰卧位，助手按压固定健侧下肢。术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手按其膝部，两手协同动作将髋膝关节过度屈曲，利用髋关节后部筋肉组织和大腿后侧国绳肌的牵拉力，迫使髂骨向后旋转移动。

（４）拨伸牵抖伤肢法　以右侧为例，病人仰卧位，用一助手固定病人两腋部（与术者作对抗拨伸）。术者立于伤侧，用右腋部夹住伤肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背侧托住伤肢小腿后部，左手放于膝关节前方，右手搭于左前臂中三分之一处。此时，术者用力夹持小腿向下拨伸伤肢１到２分钟，而后牵拉抖动放松下肢，半脱位即可整复。

骶髂关节轻度移位者，可施术“屈膝屈髋回旋法”。后脱位，在屈膝屈髋姿势下外展、外旋髋关节；前脱位，在屈髋屈膝姿势下内收、内旋髋关节。

１．半脱位整复后，应注意处理臀部筋肉组织的损伤。

２．施术手法后，嘱病人卧床休息２到３周，卧床时应在国窝部放置一厚棉垫，将伤肢髋膝关节保持轻度屈曲位，１周后逐渐开始功能锻炼并配合局部热醋浴，每日１次至愈。

３．注意局部保暖，勿受凉。

４．功能锻炼方法（功能锻炼，对反复发作的病例尤其重要）

（１）仰卧起坐法病人取仰卧位，两手前平举，逐渐坐起，然后再徐徐仰卧放松，反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。

（２）屈膝抬臀法　病人取仰卧位，两膝屈曲足掌贴紧床面，然后将臀部逐渐抬起至最大限度，再放回原位，反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量，并可防止半脱位的复发。

耻骨联合分离

耻骨联合是两髋骨前下方的结合部，由两块纤维软骨样耻骨间盘组成。两个耻骨间盘之间有一耻骨联合腔。正常人两耻骨间距为４到６毫米，平均为５毫米。耻骨联合两侧部的上下、左右均有坚强的韧带互相连结，一般可承受相当大的张力，故单纯外力作用于该部时，不易发生耻骨联合部分离。

１．妇女怀孕后期由于胎儿挤压骨盆，或受孕妇女体内松弛素的刺激，使耻骨联合部的韧带过度松弛，而形成分离。

２．部分病例可因产生引起，如胎儿过大或胎位不正所致的难产，使耻骨联合部受到较大的压力，而被迫分开。

３．极个别病例，可因一次外伤引起。

１．局部疼痛，压痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，且在活动时疼痛加重，并常伴有腰臀部酸痛不适感。

２．站立位下肢抬举困难，行走无力，上、下楼梯时痛著。严重者，需扶双拐行走，甚至卧床不起。

３．耻骨联合分离已久者，常并发耻骨联合部骨软骨炎。

４．骨盆分离试验、骨盆挤压试验、分腿试验等均为阳性。

５．X线检查正位片可显示耻骨联合间距明显增宽。严重病例，耻骨联合间距可达十五毫米以上。

并发耻骨联合骨软骨炎者，X线片可显示耻骨联合边缘不齐或呈锯齿状；严重病例，可显示耻骨联合边缘骨质破坏。

手法治疗耻骨联合分离，无论是病史长短，均可获得较好疗效。合并有耻骨联合骨软骨炎的病人，当耻骨联合分离全愈后，耻骨联合骨软骨炎亦可自愈。

耻骨联合分离的治疗方法如下：

归挤拍按牵拉法　病人坐于床边，呈半坐半卧位（助手坐于病人后方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于病人左侧，用右髋部抵紧病人左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按；此时，另一助手用双手分别握拿病人两踝部，将病人髋、膝关节屈曲并外展、外旋（待术者握拿病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时），用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。

１．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。

２．术后，嘱病人屈膝、屈髋卧床休息。１个月内不宜作髋关节的外展、外旋活动；应主动作股内收、内旋练习，以稳定耻骨联合部。

３．注意局部保暖，防止受凉、受潮湿。

第一节　颞颌关节脱位

颞颌关节由下颌骨的一对髁状突（又称下颌小头）和颅底的一对颞骨下颌窝构成。关节囊的前壁薄，后壁厚。外侧有加强关节囊的颞下颌韧带，关节囊内有软骨盘，其边缘与关节囊相连接。由于该关节前方结构较弱，又无韧带加强，在强力张口时容易使下颌骨的髁状突向前方移位。左右两侧的颞下颌关节都是由同一下颌骨的两个髁状突参加组成。因此，无论是张口、闭口、前伸、后缩或侧方运动，两侧关节必然是同时活动。故颞颌关节脱位，一般均系两侧同时发生。

由于年老体虚，气血不足，肝肾亏损，血不荣筋，致颞颌关节的关节囊与韧带松弛，稳定性变差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时，翼状肌强烈收缩、牵拉，使口裂开大超过正常生理范围，髁状突滑到颞下颌窝的前方所致。亦可因张口时下颌部受外力撞击而产生。一般可分为全脱位、半脱位和习惯性脱位三种类型，或单侧脱位与双侧脱位两个类型。

１．本病多见于老年女性，青壮年极少见，一般均有张口过大或暴力打击的损伤史。

２．双侧脱位　表现为下颌下垂、前凸、半张口，口不能闭合，亦不能再张大，呈僵硬状态；下齿列凸于上齿列之前方，语言不清晰，不能咀嚼，吞咽困难，流涎不止；咬肌痉挛、凸起，而颊呈扁平状，耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷，其前方可摸到一凸起的髁状突（下颌小头）。

３．单侧脱位　口半开较双侧脱位者小，嘴角歪斜，下颌偏向健侧，伤侧耳屏前方仍可触及一空虚的凹陷，颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突。

４．无论是双侧或单侧脱位，病变局部均可出现疼痛和压痛，但无明显肿胀。

为便于该关节脱位的整复，减轻手法时的痛苦，可先用双手拇指分别按压两侧的合谷、翳风、下关等穴，各零点五到一分钟，以达到麻醉止痛之目的，而后再施整复手法。临床常用复位方法如下：

（１）按压推送复位发（口腔内复位）　病人取低坐位，头靠墙壁，头后部垫枕，颈部略前屈。术者立于病人对面，双手拇指缠消毒纱布伸入口腔，分别放于两侧后一个磨牙上，两食指按于下颌角后上方，余指置于下颌体。此时，双拇指缓缓用力向下按压，使口尽量张大，当感到脱位之下颌关节松动时，其余各指将下颌骨向后方推送，髁状突即可复位。拇指迅速滑向臼齿颊侧（以防止咬伤手指），并随即退出口腔。

（２）按压推拉复位法（口腔外复位）　病人坐位同上。术者立于病人对面，双手拇指分别放于两侧下关穴处，缓缓用力按压，余指扶持下颌角，待筋肉紧张解除后，双拇指同时向后推两侧髁状突，余指向前拉两侧下颌角，并嘱病人缩舌、闭口。此时多闻及颞颌关节的复位响声。

（３）压穴解痉复位法　适用于半脱位，病人取坐位，头枕部靠墙。术者立于病人对面，先用双手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌５到７遍；而后用双拇指由轻到重缓力按压两侧下关穴３次（每次零点五到一分钟），即可使肌肉痉挛解除而复位。最后１次按压时，双拇指尖可同时用力向后推两侧髁状突，切忌用力过猛、过大。

习惯性颞颌关节脱位，可采用上述手法整复。但复位后应采用２周时间的穴位按摩治疗（每日１次）。常用手法：多用单指拨、揉、压等；常用穴位：翳风、下关、听宫、颊车、风池、合谷等。同时配合内服滋补肝肾类药物，如八珍汤、六味地黄丸等。

八珍汤的组成：熟地三十克，党参９克，炒白术９克，茯苓９克，当归９克，白芍９克，川芎５克，炙甘草３克。水煎内服，每日１剂（付），连服３到５剂。

１．脱位整复后，应嘱病人在１小时内勿大声说话，３日内勿用力张口，并禁食生冷和较硬的食物。

２．复位后，一般不须固定和药物治疗。严重脱位的病例，手法整复后用小四头带托住下颌部，四个脱分别在头顶部打结，固定于闭口位３到５日。

（附）颞颌关节弹痛症

颞颌关节弹痛症，又称颞颌关节功能紊乱症。其特点是活动时颞颌关节部产生弹响和疼痛。临床多见于二十到四十岁的青壮年，常发生在一侧，亦可累及双侧。

直接病例损伤的病例并不多见，多数是逐渐发病，或由于一次咀嚼硬物用力过猛，或讲话时间过长，疲劳过度引起。可能由于咀嚼肌群的强力收缩，对颞颌关节产生反复的多次挤压损伤，使关节囊肿胀，关节内软骨盘滑动不灵，气血瘀滞，而发生功能紊乱与疼痛。活动时关节内组织发生摩擦或错动，即发生弹响。

１．本症主要表现是单侧或双侧颞颌关节部疼痛，咀嚼无力，张口受限制，活动时有弹响或错动。用手按压在颞颌关节部，嘱病人张口、闭口动作，手下可有弹动感。

２．颞颌关节部微肿、压痛，齿不能咬合，张口大笑时痛剧。若单侧患病时，下颌常向健侧歪斜。严重病例，颞颌关节活动时有僵硬感。

３．一般病程较长，可经年累月不愈。如伴有风寒湿邪者，可在受凉及气候变化时，颞颌关节部疼痛加重，常影响到头部，或兼有全身关节峻楚、疼痛。

４．X线检查，多无异常发现。但可排除颞颌关节部的骨折，脱位，增生，骨性关节炎和其它骨病等。

临床治疗本症，多采用综合疗法。按摩治疗如下：

按压痛点推摩法　病人取坐位。术者立于病人对面，双手大拇指缠消毒纱布，伸入病人口腔内，分别置于两侧最后一个臼齿上，用力向下按压牵引颌并左右活动数次，而后拇指退出口腔。继之，术者一手固定其对侧头部，另手拇指按揉下关、颊车穴各１分钟或以较强的酸胀感为度；手掌自下关穴沿胃经路线向下推数遍，大鱼际部揉摩颞颌关节及其周围数分钟，或以局部热感为度；拇指揉、压风池、合谷穴，拇、食指捏拿肩井穴。

１．颞颌关节弹响、疼痛较轻，张口接近正常者，不须对下颌施牵引手法。

２．以上手法每次操作十到十五分钟，隔日一次或每日一次为宜，十五次为一疗程。

３．治疗期间，应注意避免嚼食硬物，同时配合局部热敷。

４．术后嘱病人避免寒冷刺激及过度疲劳，纠正不良的咀嚼习惯。该关节有骨性改变者，按摩疗效欠佳，应转口腔科治疗。

第二节　上肢关节脱位一、肩关节脱位

在人体四肢关节中，肩关节脱位的发生率为最高，约占百分之五十左右。本病多发生于成人，儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者，易形成习惯性脱位。

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节，是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅，其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右，关节囊宽大、薄弱而松弛（其上方附着于关节盂的周围缘，下方附着于肱骨外斜颈），包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强，关节囊前下部无肌肉和韧带保护。

在全身关节中，肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此，当肩关节遭受外力时，肱骨头易穿破关节囊，而发生脱位。

肩关节脱位多由间接暴力所引起，常发生于下列情况：

（１）跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地。

（２）臂上举时，上臂上段突然受到暴力的打击。

（３）跌倒时，肩部直接着地。

根据肱骨头脱出的位置，可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位，后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发，又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。

前脱位　跌倒时，上肢处于外展、外旋位，手掌或肘部着地支撑体重，外力沿肱骨头纵轴传导，肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击，将关节囊的前下部顶破而脱出，形成喙突下脱位。暴力较大时，肱骨头可被推到锁骨下，形成锁骨下脱位。极个别情况，暴力过大时，肱骨头可冲破肋间隙，进入胸腔，形成胸腔内脱位，多伤及内脏器官。盂下脱位　上肢处于外展、外旋上举位，暴力沿肱骨干传导，肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡，使肱骨头向下、向外，冲破关节囊的下壁而脱位，形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，使盂下脱位转移为喙突下脱位。

后脱位　上肢处于屈曲内收位跌倒时，肘部或手部着地，暴力沿肱骨向上传导，将关节囊后壁顶破，肱骨头脱出，形成后脱位。

１．本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤，或既往有肩关节脱位史。

２．脱位后，肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉，应考虑神经受压或损伤；上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失，则提示腋动脉受压或破裂。

３．方肩畸形　由于肱骨头脱出移位，肩峰下空虚、肩峰高隆，肩部失去丰满的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。

４．伤肢缩短或略长　注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度（从肩峰至肱骨外上髁），盂下脱位时伤肢略长；肱骨头脱至喙突下或锁骨下时，则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。

５．搭肩试验阳性　（又称杜加氏征阳性）　当伤肢肘部贴紧胸壁时，则伤侧手掌摸不到对侧肩部；反之，伤侧手部搭在对侧肩上，则伤肢肘部不能贴紧胸壁，即为搭肩试验阳性。

６．直尺试验阳性　屈肘九十度时，用直尺靠于上臂，直尺的下端靠紧肱骨外上髁，正常时，直尺上端应贴紧肱骨大结节，而靠不住肩峰；脱位时，则直尺的上端可靠住肩峰，下端接触肱骨外上髁，为直尺试验阳性。

７．被动活动时，肩部疼痛加重，并有弹性固定感。

８．X线检查　可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系，并可发现或排除骨折。

１．原则　将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后，用内旋或外旋手法，将其复位。

２．取穴　天鼎、缺盆。

施复位手法前，先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟，可有麻醉止痛作用。

３．常用复位手法

（１）足蹬受拉复位法　病人仰卧位，伤肢靠近床缘。术者立于伤侧，双手握伤肢腕部，并用一足跟（右侧脱位用右足，左侧脱位有左足）抵住伤肢腋窝部，另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展（约三十到四十五度），沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉；继之，将伤肢徐徐内收、内旋，利用足跟作为杠杆的支点，将肱骨头挤入关节盂内，当有滑动及回纳感觉时，复位即告成功。在足蹬时，不可用暴力，防止损伤腋部的神经和血管。

（２）屈肘旋转复位法　以右侧前脱位为例。病人取坐位，须一助手固定其肩部。术者立于伤侧，用右手握住伤肢腕部，左手握住肘部，将肘关节屈曲九十度，沿肱骨纵轴牵引，逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘；继而，在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂，使肘部与胸前壁接触，肱骨头由关节盂的前缘向外移，将关节囊的破口张开，然后将上臂内旋，使手搭于对侧肩部，并迅速向外上方推送肘部，肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。

此法应力较大，多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳，因肱骨颈受到相当大的扭转力量，用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折，尤其是骨质疏松的老年病人，施手法时更应谨慎。

（３）牵引推顶复位法　病人仰卧位，助手两人（一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部，另一助手握伤肢腕部）作对抗牵引，在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时，术者立于病人健侧，双手拇指贴紧肱骨头（多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧）。用力向后外上方推顶，此时，握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋，前脱位即可整复。亦可采用“牵引托扳复位发”整复。

１．脱位整复后立即顺正筋肉，使筋归原位，血流通畅。

２．固定　上臂保持内收、内旋位，屈肘六十度，用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前，并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁２周。固定期间，禁止肩关节外展、外旋活动。

３．功能锻炼　解除固定后，逐步加强肩关节的功能活动，同时进行按摩治疗，以促进其功能恢复。

４．配合药物治疗　初期可内服小活络丸，３日后改服强筋丸。解除固定后，可采用食醋热洗伤处，每日２次，每次十五分钟，１周为一个疗程。

二、肘关节脱位

肘关节脱位，常为后脱位，多见于青壮年，儿童与老年则少见。儿童肘部受伤后，常发生肱骨髁上骨折，应详细检查。

肘关节是肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节的总称。这三个关节共同包在一个关节囊内，系一绞链关节。关节囊的前壁和后壁薄而松弛，两侧增厚，分别形成桡侧副韧带和尺侧副韧带，桡骨头由环状韧带将其固定于尺骨上。肘关节的稳定，主要依靠肱尺关节的解剖关系。正常情况下，肘关节只能依靠肱脱尺和肱桡关节来完成其屈、伸活动，不允许侧方运动。因此，肘关节脱位也常发生在这两个关节。

肘部三点骨凸标志，是指肱骨内，外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时，肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线，称为肘直线；屈肘九十度时，此三点成为一个顶角向下的等腰三角形，因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时，肘三角无变化；肘关节脱位时，尺骨鹰嘴离开正常位置，肘三角随之发生改变。

肘关节前面，由于尺骨冠突比鹰嘴突短，加之前面仅有肱前肌附着，同时由于鹰嘴突甚为突出，可阻止肘关节向前移位，故肘关节后脱位的发生率较高。

肘关节脱位，多由间接暴力所致。如跌倒时，肘关节过度后伸，手掌着地，鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用，使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂，在关节前方缺乏筋肉阻止阻止的情况下，肱骨下端向前移位，桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方，即形成临床上常见的附关节后脱位。

由于暴力作用的方向不同，尺、桡骨上端除向后移位外，有时还可向侧方移位，甚至可形成分叉状移位。侧方移位者多合并尺、桡侧副韧带撕裂或撕脱伤，有时可伴有尺骨冠突部骨折。肘关节前脱位，多伴有尺骨鹰嘴部骨折，但临床较少见。

１．有典型外伤史。

２．伤后肘关节疼痛剧烈，肿胀明显，屈伸活动受限制。肘关节弹性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸状态，前臂紧贴胸腹前部，病人常用健手托扶伤肢前臂。

３．伤后肘后部膨大，鹰嘴突在肘后部特别隆起，而其顶部明显凹陷。有人形容，肘关节后脱位，肘部后凸，状如足跟。

４．肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满，可触及肱骨下端之滑车，前臂长度缩短，肘部周径明显增大。

５．严重的肘关节脱位，可伴有血管、神经损伤。

６．X线检查，正位及侧位片可明确脱位的类型及程度，并可提示有无合并骨折等。

整复前，先用拇指依次按压伤侧的天鼎、缺盆、中府、极泉穴各半分钟，其麻醉止痛作用，而后施整复手法。常用整复手法如下：

（１）膝顶拨伸屈肘法　病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。术者立于伤侧对面，用一手握伤肢上臂下端固定，另手握其前臂腕部，同时用一足踏在椅子上，膝部抵住肘窝部，握腕之手沿前臂纵轴用力拨伸牵引，并逐渐屈曲肘关节，后脱位即可整复。

（２）牵引推拉屈肘法　病人端坐靠背椅子，前臂平伸，掌心向上；一助手立于伤侧后方，双手握其上臂固定。术者立于伤侧前方，用一手从伤肢外侧握住肘部，拇指顶住肱骨下之滑车，食、中二指扣住尺骨鹰嘴，配合牵引做推拉动作；另手反掌（拇指在背侧，多指在掌侧）握住伤肢腕部，沿前臂纵轴与助手作对抗牵引，待肘关节松动时，握肘之手拇指用力向后上方推压肱骨下端，食中二指用力向下拉尺骨鹰嘴突，同时握腕之手将肘关节屈曲，后脱位即可整复。

（３）仰卧拨伸屈肘法　病人仰卧于硬板床上，伤肢上臂靠床边缘。术者立于伤侧，用一手五指分别捏住肱骨内、外上髁固定，另手握伤肢腕部背侧，在脱位后的屈肘位作对抗牵引，先整复侧方移位，然后在牵引下逐步屈曲肘关节，后脱位即可整复。此手法适用于术者手力较大，或身体瘦弱的病人。

（４）三人拨伸屈肘法　多适用于体质强壮的病人，以后脱位伴有向桡侧移位为例。病人正坐于靠背椅上，一助手固定于伤肢上臂，另一助手握其前臂远端，在前臂外旋姿势下作对抗拨伸动作。术者立于伤侧，一手固定前臂上端桡侧，另手固定肱骨下端尺侧，先坐挤压动作以纠正侧方移位；继之，在拨伸姿势下，术者双手改握肘部，双拇指推顶彼骨鹰嘴突向前，余指按压肱骨下端向后，同时令握腕之助手缓缓屈曲肘关节，后脱位即可整复。

以上四种方法，均可整复肘关节脱位，临证时应因人、因症选用。肘关节前脱位时，采用下列手法整复。

（５）拨伸推拉复位法　病人取坐位，置肘关节极度屈曲位进行。两个助手分别握住上臂近段与前臂远端，做对抗拨伸动作。术者立于伤侧，用一手向前牵拉上臂下端，另手向后推压尺桡骨近端，前脱位即可整复。术后，将伤肢固定于屈肘一百五十度位２到３周。

１．选择以上手法，将脱位整复后，即应顺正肘部筋肉，疏通伤肢；屈肘九十度（后脱位），用小三角巾把前臂悬吊于胸前固定１到２周。严重脱位，手法整复后，功能位石膏固定３周，以利于关节囊的修复，无条件者应转骨科处理。

２．固定解除后，主动练习肘关节屈曲、伸展及前臂旋转活动，但严禁重力按摩或暴力的被动活动，以防止骨膜下血肿演变为骨化性肌炎，在功能锻炼的同时，可配合用热醋或中药熏洗伤处至愈。

三、小儿桡骨小头半脱位

小儿桡骨小头半脱位，又称小儿牵拉肘，多发生于４岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位，并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位，伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线拍片，亦不能显示关节的病变，故有肘关节假性脱位之称。６岁以后儿童，因桡骨小头发育，故不易发生半脱位。

因幼儿桡骨小头发育尚不健全，桡骨小头与桡骨颈的直径几乎相等，有时桡骨头甚至还小于桡骨颈，关节囊与环状韧带比较松弛。当幼儿前臂被过度向上牵拉时（如穿衣、跌跤或上楼梯时，肘部在伸直位受到牵拉力的影响），则桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱，环状韧带被嵌夹在肱桡关节面之间，障碍桡骨小头回复原位，即形成桡骨小头半脱位。

１．有被牵拉的损伤史，伤侧肘部疼痛，伤肘保持半屈曲，前臂处于内旋位。伤儿哭闹，不能屈肘、举臂，常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。

２．伤肘外侧部有压痛，但无肿胀和畸形（即便有肿胀，有很轻微，常不能触及），前臂不能外旋，肘关节被动屈、伸活动时，疼痛加重及伤儿哭闹。肩部及锁骨部均为正常。

３．若有明显外伤史者，应作X线检查，以排除桡骨头、桡骨颈及肱髁上骨折。

本病之诊断，结合病史、症状及体征，诊断不难。但须与肩前部筋肉滑脱或肩关节滑膜嵌夹所致的小儿上肢不能抬举进行鉴别。

牵引旋臂屈压法　家长抱伤儿于坐位，并固定其伤肢上臂。术者立其对面，一手握患儿伤肢肘部，拇指压住桡骨小头外侧稍前方，另手握伤肢腕部，稍用力牵引前臂并将其外旋、过伸，同时握肘之拇指向内后方轻压桡骨小头，握腕之手将肘关节屈曲至最大限度。继之，内旋前臂、伸直肘关节，半脱位即可整复。伤肘疼痛即刻消失，前臂可上举，手能握物。

１．复位后，一般不须固定，可嘱家长在３日内避免牵拉患儿伤肢，以防止复发。

２．６岁以后儿童，因桡骨小头发育，不易发生半脱位，肘关节损伤，应注意有否肱骨髁上骨折或桡骨上端骨折。

３．整复手法宜轻缓柔和，牵引力不可过大、过猛。

四、腕月骨脱位

腕关节的腕骨中月骨易脱位，且以月骨向掌侧移位者最多见。

月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形，近侧凸、远侧凹、呈月牙形；月骨位于屈肌肌腱的后方，伸肌肌腱的前方，上为桡骨下端内半面，下为头状骨近端，左、右为舟骨与三角骨（舟骨位于月骨桡侧，三角骨位于月骨尺侧）。当跌倒时，手掌先着地，腕部强烈背伸，月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位（即形成前脱位）。前脱位后，远侧的半月凹关节面移向掌侧，近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同，月骨脱位的程度和预后也有所差异。

１．本病有典型的外伤史。

２．伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。

３．由于脱位之月骨压迫屈指肌腱，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直。握拳时第３掌骨头明显凹陷，沿纵轴叩击该掌骨头，腕部有明显疼痛。

４．在腕骨掌面可触及脱位之月骨，其背侧正常月骨部位的凹陷加深，若正中神经受压，可引起掌面桡侧三个半手指麻木。

５．X线检查，正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形，月骨凸面转向头状骨，头状骨向近侧轻度移位；侧位片显示月骨移位于腕关节掌面，月骨的凹面向掌侧倾斜，凸面向背侧。

本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现，即可明确诊断。

施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴，各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻，而后施行下列手法使其复位。

背伸过屈推顶法　病人取坐位。术者立其伤侧前方，用一手固定其腕部，拇指顶住向掌侧移位的月骨远端，另手握拿拇指除外的其余四个手指，在牵引姿势下，将腕关节极度背伸，使桡骨下端和头状骨的间隙增宽，握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时，逐渐将腕关节过度掌屈，月骨脱位即可整复。

１．月骨脱位经手法整复后，用塑形夹板或短臂石膏，将腕部固定于掌屈三十度到四十度位，１周后改为中立位；固定期间手指应做屈曲及伸直活动，２周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗，并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。

２．腕部舟状骨骨折有明显移位者，应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后，舟状骨移位有随之纠正。

３．注意局部保暖，３周内勿用冷水洗手。

五、掌指关节脱位

掌指关节脱位，以向掌侧移位者为最多，以第１和第２掌指关节脱位最常见。

每只手有五块掌骨，每块掌骨由底、体、头三部分组成。第１掌骨底的鞍状关节面与大多角骨之间形成鞍状关节，称为拇指腕掌关节，可使拇指作对掌活动；每一掌骨头与近指骨底构成掌指关节。另外，在第１、第２掌指关节的掌面常有一些零星的小籽骨，且勿认为是骨折片的移位。

掌指关节脱位，多为伸暴力造成，常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸，掌指关节囊撕裂，掌骨头穿过关节囊的破口，经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下，指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小，掌骨头象扭扣一样被交锁在其中，造成复位困难。

掌指关节脱位，伤处有明显的疼痛、肿胀与畸形，掌侧面凸起，指背塌陷，手指长度缩短，指关节呈屈曲状，功能活动丧失，掌指关节弹性固定于过伸位，可触及移位之骨端。

X线检查可提示脱位的掌骨头和指骨基底部的异常情况。

以第１掌指关节脱位为例。

拨伸扳按屈指法　病人取坐位，助手握伤肢腕部固定。术者立于病人对面，用一手拇、食二指捏住伤指末节指骨，顺势拨伸牵引，另手拇指顶住第１节指骨基底向掌侧推按，同时食指抵紧掌骨头掌面向背侧扳，拨与扳按手法同时进行，并逐渐将掌指关节屈曲，掌指关节脱位即可整复。

若复位困难，可能系因关节囊破口或屈指肌腱将掌骨头嵌住之故，遇此情况，不应强力拨伸扳按，可用轻柔手法摇摆晃动，解脱其嵌夹，再按照上法施术，脱位即可整复。

１．复位后，将掌指关节用绷带包扎，固定于屈曲位２到３周；也可在手掌中放入纱布绷带一卷，手呈半握拳状，然后用胶布在外面于以固定即可。

２．固定去除后，用药物熏洗，并逐渐活动掌指关节至愈。

六、指间关节脱位

指间关节脱位颇为多见，各手指的近侧或远侧指间关节都可发生。指间关节是由指骨头与邻近指骨基底构成的关节。

指间关节脱位，可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压，可造成关节囊撕裂或撕脱，指关节侧副韧带损伤，重者可造成韧带断裂，产生关节脱位，甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向，多是远节指骨的近端向背侧脱位，同时可向侧方偏移。

伤后，指关节呈棱形肿胀、疼痛、屈伸受限制，弹性固定，畸形，局部压痛，被动活动时疼痛增剧。若侧副韧带断裂，则出现侧方活动。

X线检查可提示有否伴发指骨基底部撕脱性骨折。

指关节脱位的整复手法与掌指关节脱位的整复手法相同。主要是顺势牵开，推捏凸出的骨端回复原位，轻屈手指即可。脱位整复后，外敷消瘀退肿膏或用胶布固定１到２周，使损伤之组织愈合。固定解除后，用中药熏洗伤指并进行活动锻炼至愈。

第三节　骶髂关节半脱位

骶髂关节半脱位，为临床上较为常见的损伤。多因姿势不正，肌肉平衡失调，躯干突然扭转的外力强加于骶髂关节而发病。部分病例可无明显外伤史，即感一侧下腰部疼痛，活动受限制，行走困难，常以急性风湿症就诊。本病首次发作，多因无意中扭腰而得，可由于咳嗽、喷嚏、提鞋、系带或弯腰取物等动作，引起本病的复发。

骶髂关节，是由骶骨上三个椎体膨大部后外侧凹凸不平的耳状面，与髂骨前内测凸凹不平的耳状面相互交错嵌合构成滑膜关节。该关节是脊柱与下肢连接的枢纽，具有一定弹性，为力量传递的缓冲部位，也是构成骨盆后弓的主要组成部分。骶髂骨表面粗糙，有长短不等的坚强韧带附着，使骶髂关节更加稳定。骶髂关节在生理上可沿横轴作轻微的前后转动（故又称微动关节）。女性骶髂关节的活动范围较男性为大，故女性发生半脱位机会较多。凡超越生理范围的扭转，均可导致骶髂关节部筋伤骨错，而出现一系列的临床症状与体征。

多因弯腰搬持重物时姿势不正，跌倒时一侧臀部着地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢东西等原因，使腰骶部或髋部产生不协调的扭转动作引起骶髂关节半脱位。根据受伤时的体位、姿势与外加作用的方向不同，可致骶髂关节向前或向后错位，向上错位者则少见。

前脱位是下肢在伸髋屈膝的位置下，如快跑、跳远或劳动时一腿屈膝、伸髋用肩推顶重物，致大腿前部附着于髂前上棘和髋臼前缘的股直肌强力收缩、紧张，突然牵拉髂骨向前旋转，同时（由于同侧骶髂后韧带的固定作用）躯干连同脊柱包括骶骨关节面向后旋转，在这种相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂关节锁在不正常的位置，而引起疼痛与下肢功能障碍。

后脱位是下肢在屈髋伸膝的姿势下，如跨越沟壕、弯腰搬持重物，大腿后部附着于坐骨关节的国绳肌强烈收缩、紧张、牵拉坐骨向前（髂骨向后）旋转，同时躯干连同脊柱包括骶骨向前旋转，两者相反方向的扭转力，致使髂骨向后移位（此时，腹直肌强烈收缩，使髂骨上移，一般情况下向后错位的髂骨上移的程度较小）。

总之，脊柱与下肢不协调的扭转动作，是引起骶髂关节半脱位的根本因素。

由于骶髂关节与周围的坐骨神经、盆丛、骶丛、梨状肌关系密切，该关节移位或创伤性炎症波及到这些组织时，则可产生相应的临床症状与体征。

伤后即感一侧下腰部、骶髂部与臀部疼痛。站立、行走或扭转腰部时疼痛均加重。在反复发作的病例中，疼痛不仅局限于腰部，且向足跟及腹股沟处放射，或伴有盆腔脏器功能紊乱的症状。病人多采用健侧卧位；平卧时，伤肢髋关节和膝关节须保持屈曲位，若勉强伸直，必出现疼痛；站立时，躯干微向伤侧前倾，伤肢足部不敢着地；行走时，多须别人挽扶；坐位时，伤侧臀部不敢负重，病人常用双手支撑坐位两侧，以减轻因负重引起疼痛加重。本病主要特征。

１．病人仰卧位，可测得两下肢不等长。若向前脱位，伤侧下肢略增长；后脱位时，则伤侧下肢略缩短，严重病例，髂后上棘向后凸起。

２．站立时，伤侧髋关节及膝关节屈曲，足尖着地，躯干向伤侧倾斜，以健肢负重；行走时，用手掌支撑伤侧髋部，可使疼痛减轻。伤侧骶棘肌紧张，脊柱多凸向健侧。

３．病人上床时，先坐于床便，然后用双手抱住伤肢，以防止扭转伤侧骶髂关节引起疼痛。

４．直腿抬高受阻碍，骨盆分离、挤压试验，“４”字试验，床边试验（在排除髋关节病变的基础上进行），骶髂关节旋转试验等均为阳性反应。

５．骶髂关节处和髂后上棘附近有明显的筋肉紧张、压痛，侧卧叩击前髂上棘外缘，可引起骶髂关节处疼痛。

６．X线检查正位片，可提示骨盆倾斜程度，显示骶髂关节面重叠影增宽或变窄。斜位片，显示伤侧骶髂关节凸凹不平的关节面排列紊乱，关节间隙增宽（与健侧相比）。X线检查，亦有助于排除类风湿、结核、肿瘤等器质性病变。

骶髂关节半脱位，依据其病史、症状、体征，即可确定诊断。但临床上易与腰骶部急性筋肉扭伤相混淆，往往采用急性腰扭伤的手法治疗不能收效。所以对急性腰骶部扭伤的病例，应首先排除骶髂关节半脱位，必要时，两者按摩治疗手法同时应用，症状均可消除。骶髂关节半脱位引起坐骨神经痛的病例，易与腰部椎间盘突出症相混洧，但从病史、症状、体征及X线改变等不难鉴别。一般来讲，骶髂关节半脱位，施术脱位，施手法治疗后，多即刻见效；但椎间盘突出症用手法治疗后，症状立即消失者极为罕见。

整复骶髂关节半脱位，是通过手法的作用，迫使髂骨向与原来引起脱位病例的相反方向旋转移动，达到“离而复合”之目的。手法操作分四个步骤，各个骤联合应用，可使任何方向的脱位整复。

（１）按压摩揉腰骶法　病人仰卧位。术者立于伤侧，先用拇指按压腰阳关、大肠俞、环跳穴等，各半分钟左右，或揉压对侧扭伤穴与同侧第２掌骨桡侧敏感点３到５分钟。继之，用双手大、小鱼际部摩揉腰骶部及伤侧骶髂关节数分钟，以减轻筋肉紧张，缓解疼痛。

（２）按髂握踝推拉法　病人健侧卧位，助手握健肢髁部拨直固定。术者立于病人后方，一手掌根抵紧伤侧髂后上棘部，另手握拿伤肢踝部，将膝关节屈曲九十度；此时，握踝之手向后猛力牵拉，同时另手向前推顶髂后上棘，使髋关节向后过伸，拉紧大腿前侧的股四头肌和髂股韧带，迫使髂股向前旋转移位。亦可在病人俯卧位，施术“按髂托股后伸法”。

（３）过屈膝髋关节法　病人仰卧位，助手按压固定健侧下肢。术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手按其膝部，两手协同动作将髋膝关节过度屈曲，利用髋关节后部筋肉组织和大腿后侧国绳肌的牵拉力，迫使髂骨向后旋转移动。

（４）拨伸牵抖伤肢法　以右侧为例，病人仰卧位，用一助手固定病人两腋部（与术者作对抗拨伸）。术者立于伤侧，用右腋部夹住伤肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背侧托住伤肢小腿后部，左手放于膝关节前方，右手搭于左前臂中三分之一处。此时，术者用力夹持小腿向下拨伸伤肢１到２分钟，而后牵拉抖动放松下肢，半脱位即可整复。

骶髂关节轻度移位者，可施术“屈膝屈髋回旋法”。后脱位，在屈膝屈髋姿势下外展、外旋髋关节；前脱位，在屈髋屈膝姿势下内收、内旋髋关节。

１．半脱位整复后，应注意处理臀部筋肉组织的损伤。

２．施术手法后，嘱病人卧床休息２到３周，卧床时应在国窝部放置一厚棉垫，将伤肢髋膝关节保持轻度屈曲位，１周后逐渐开始功能锻炼并配合局部热醋浴，每日１次至愈。

３．注意局部保暖，勿受凉。

４．功能锻炼方法（功能锻炼，对反复发作的病例尤其重要）

（１）仰卧起坐法病人取仰卧位，两手前平举，逐渐坐起，然后再徐徐仰卧放松，反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。

（２）屈膝抬臀法　病人取仰卧位，两膝屈曲足掌贴紧床面，然后将臀部逐渐抬起至最大限度，再放回原位，反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量，并可防止半脱位的复发。

耻骨联合分离

耻骨联合是两髋骨前下方的结合部，由两块纤维软骨样耻骨间盘组成。两个耻骨间盘之间有一耻骨联合腔。正常人两耻骨间距为４到６毫米，平均为５毫米。耻骨联合两侧部的上下、左右均有坚强的韧带互相连结，一般可承受相当大的张力，故单纯外力作用于该部时，不易发生耻骨联合部分离。

１．妇女怀孕后期由于胎儿挤压骨盆，或受孕妇女体内松弛素的刺激，使耻骨联合部的韧带过度松弛，而形成分离。

２．部分病例可因产生引起，如胎儿过大或胎位不正所致的难产，使耻骨联合部受到较大的压力，而被迫分开。

３．极个别病例，可因一次外伤引起。

１．局部疼痛，压痛明显，髋关节外展、外旋活动受限，且在活动时疼痛加重，并常伴有腰臀部酸痛不适感。

２．站立位下肢抬举困难，行走无力，上、下楼梯时痛著。严重者，需扶双拐行走，甚至卧床不起。

３．耻骨联合分离已久者，常并发耻骨联合部骨软骨炎。

４．骨盆分离试验、骨盆挤压试验、分腿试验等均为阳性。

５．X线检查正位片可显示耻骨联合间距明显增宽。严重病例，耻骨联合间距可达十五毫米以上。

并发耻骨联合骨软骨炎者，X线片可显示耻骨联合边缘不齐或呈锯齿状；严重病例，可显示耻骨联合边缘骨质破坏。

手法治疗耻骨联合分离，无论是病史长短，均可获得较好疗效。合并有耻骨联合骨软骨炎的病人，当耻骨联合分离全愈后，耻骨联合骨软骨炎亦可自愈。

耻骨联合分离的治疗方法如下：

归挤拍按牵拉法　病人坐于床边，呈半坐半卧位（助手坐于病人后方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按压在耻骨联合部。术者立于病人左侧，用右髋部抵紧病人左髋部，右手固定其右侧髋关节并用力向中线归挤骨盆，左手拿住病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按；此时，另一助手用双手分别握拿病人两踝部，将病人髋、膝关节屈曲并外展、外旋（待术者握拿病人右手，向按压在耻骨联合部的左手背上用力拍按时），用力将两下肢迅速内旋、拉直，手法即告完成。

１．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。

２．术后，嘱病人屈膝、屈髋卧床休息。１个月内不宜作髋关节的外展、外旋活动；应主动作股内收、内旋练习，以稳定耻骨联合部。

３．注意局部保暖，防止受凉、受潮湿。

第四节　下肢关节脱位一、髋关节脱位

髋关节为一典型的杵臼关节，是人体最稳定的关节，由髋臼和半球的股骨头构成。髋臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨围绕其上方、前方和后方，能容纳整个股骨头的三分之二左右。股骨头和股骨颈通过坚厚的关节囊和圆韧带与髋臼相连，其前方有强大的髂股韧带，后面有耻骨关节囊韧带和坐骨关节囊韧带附着。股骨颈的大部分被关节囊包绕，关节周围有丰富的肌肉群加固，使髋关节在结构上更加稳定。所以，非强大暴力是不会引起髋关节脱位的。该关节在解剖结构上虽然相当稳固，但也存在着其结构上的缺陷，因在股骨颈的后外方中下三分之一处尚显露于关节囊之外，并缺乏韧带和肌肉的保护，因此，髋关节脱位常系股骨头向后移位，前脱位和中央型脱位则少见。

髋关节脱位，多由强大的间接暴力所致。根据脱位后股骨头移位的方向，可分为向前脱位、向后脱位、中央型脱位三种类型。股骨头停留在髂前上棘与坐骨结节联线的前方者，称为前脱位；停留在该线后方者，称为后脱位；股骨头冲破髋臼底部而进入盆腔者，称为中央型脱位。

当髋关节屈曲九十度大腿内收位时，股骨头仅有一半在髋臼内，另一半顶于髋臼的后上方并使该部关节囊紧张。此时，若暴力沿股骨干纵轴冲击髋关节，股骨颈被髋臼前内缘阻挡，形成杠杆的支点，可使股骨头穿破关节囊的后部而脱出。例如挛腰跪地时，下腰部或骶髂部突然被重物撞击；或在坐位时，膝前部受到暴力冲击，均可引起髋关节后脱位。有时合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折，或坐骨神经受到移位的股骨压迫、牵拉而损伤。

当髋关节因外力急剧过度外展时，大转子顶端与髋臼上缘接触，伤力再使肢体外旋，股骨头受杠杆作用而被顶出髋臼，穿破关节囊的前方，移位于耻骨或闭孔部位，形成前脱位。若股骨头停留在耻骨横支面，可挤压股动脉，导致血液循环障碍；若股骨头移位于闭孔前方，则可能压迫闭孔神经。

当暴力直接作用于股骨大粗隆外侧，或髋关节轻度外展时，暴力沿股骨纵轴向上传导，股骨头撞击髋臼底部，可引起股骨头穿破髋臼底连同骨折片部分进入盆腔内，而形成中央型髋关节脱位。常引起盆腔内脏器损伤。

１．本病有典型外伤史，多发生于活动能力较强的青壮年男性。

脱位后，髋部有明显的疼痛、瘀肿、活动功能障碍，不能站立行走。根据脱位的方向不同，其临床症状、体征亦有明显差异。

（１）后脱位　１．伤后即感髋部疼痛，下肢功能丧失，仰卧困难；２．伤肢屈曲内收、内旋畸形，下肢缩短，膝落于健侧大腿上，足趾接触健足内侧缘；３．臀部明显隆起，可摸的脱位的股骨头；４．X线片可明确诊断，并可发现有无合并骨折。

（２）前脱位　１．伤肢较后脱为长，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部内翻、足外侧可接触床面，功能丧失，髋部肿痛；２．髋部外侧平坦，臀部凹陷，在腹股沟处可摸到股骨头；３．X线检查，可提示股骨头移位的情况及有无合并骨折。

（３）中央型脱位　１．股骨头移位轻者，仅有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节活动障碍，无特殊肢体畸形；２．股骨头移位严重者，除有疼痛、肿胀表现外，可见伤肢外旋、短缩、大转子内移，功能丧失；３．若骨盆骨折，有血肿形成，伤侧下腹部压痛；肛门指检时，常在伤侧触到包块（股骨头）及疼痛；４．X线检查，可显示髋臼底部骨折与凸入盆腔的股骨头。此种损伤，常伴有盆腔内脏器损伤及休克，预后欠佳，应转外科手术处理。

根据典型的病史、症状、体征，结合X线片的提示，即可做出诊断。

常用复位方法如下：

（１）屈髋拨伸回旋法　病人仰卧位，助手用双手按压两侧髂前上棘部，以固定骨盆。术者面对病人，骑跨于屈髋、屈膝各九十度位的伤肢小腿部，用双手托握其国窝部，以持续的力量逐渐将大腿顺向拨伸牵引，使股骨头接近关节囊破口处，在拨伸的同时，将髋关节过度屈曲，微内收内旋，然后用力将髋关节外展外旋，伸直下肢，后脱位即可整复。

若此手法未能使其复位，可再用一助手，于髋关节外展、外旋时协同用力推挤股骨粗隆部，后脱位即可整复。

（２）下压推按复位法　病人俯卧于硬板床边缘，健肢伸直，伤肢屈髋、屈膝各九十度悬垂于床旁。助手面对病人头部，一手握伤肢踝部，维持屈膝九十度位，另手虎口对准国窝部用力按压小腿数分钟（起到拨伸牵引作用）。术者立于健侧，用双手拇指借机推按股骨头入臼，后脱位即可整复。

两下肢等长，髋部无畸形，说明复位成功。然后，用拇指推理、按压顺正髋关节周围的筋肉，以疏通伤肢气血。

（３）屈髋回旋脱扳法　病人仰卧位，助手甲立于健侧，双手按压两侧髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住伤肢踝部，另一肘关节屈曲，用肘弯托住伤肢国窝部，将髋、膝关节各屈曲九十度顺向牵拉，并微外展外旋髋关节，然后用力内旋、内收髋关节，伸直下肢。与此同时，术者立于伤侧，双手十指于大腿根部后侧交叉握紧，在助手乙将髋关节内收、内旋时，用力向后外方托扳，前脱位即可整复。

手法整复失败，髋臼或股骨头合并有较大骨折片者，应转骨外科手术切开复位或螺钉内固定。

１．手法整复闭合性髋关节后脱位及前脱位，一般勿需麻醉。若整复困难，可先作麻醉，而后再施整复手法。

２．髋关节脱位整复后，一般不采取外固定，但前脱位应避免外展、外旋活动，后脱位应避免内收、内旋活动，并卧床休息２到３周，其间可在床上逐渐练习髋关节伸屈活动。３周后可用健肢负重加拐行走，６周后伤肢可逐渐开始负重。髋关节前脱位，手法整复后稳定性较差，应注意预防复发。

３．为促进局部瘀血迅速吸收，早期可内服中药；２到３　周后可外用中药熏洗患处，并内服健步虎潜丸，以促使功能恢复。

（１）早期内服药

组成　泽兰叶９克、当归９克、赤芍９克、川牛膝９克、制大黄９克、延胡索９克、乌药６克、红花３克、甘草３克。

用法　上药水煎内服，每日１剂。

（２）外用熏洗药

组成　落得打十二克、仙灵脾９克、独活９克、桑寄生９克、桂枝９克、当归９克、伸筋草９克、透骨草９克、红花５克。

用法　上药水煎后，熏洗局部。

二、小儿髋关节半脱位

本病为临床上常见的小儿髋关节损伤。５岁以下幼儿，股骨头发育死尚不健全，关节囊也比较松弛。所以，易在互相打闹时跌扑、急跑时摔倒猛力扭转髋关节，或自高处往下跳单足着地而致伤。

１．本病有明显外伤史，多见于学龄前男性儿童。

２．伤侧髋关节肿胀、疼痛，可沿大腿内侧向膝部放散。

３．伤侧髋关节处于外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖着地、跛行；髋关节伸直受限制，卧床休息无任何症状。

４．检查　伤儿仰卧位，被动屈膝屈髋时，疼痛显著，髋关节可触及股骨头位置不正常，或在大转子内下方触及筋肉异常，有皱褶，或沿大腿纵轴方向触及条索状韧带剥离，压痛明显。

５．X线检查　常可显示股骨头位置不正。　

牵引过屈提旋法　伤儿取仰卧位，助手用双手分别插入伤儿两腋下。术者立于伤侧，双手呈前后位握住伤肢小腿部，与助手作对抗牵引。继之，强屈髋、膝关节至最大限度，而后将髋膝关节放于九十度屈曲位向上提牵，在牵引下外旋、外展、伸直髋关节，半脱位即可整复，症状消失，行走如带。

若系髋关节周围筋肉不正，应加用“旋髋理筋舒顺法”处理。手法操作如下：

伤儿仰卧位。术者立于伤侧，将伤肢小腿夹于腋下，一手托住国窝部下方，屈伸、环转髋关节；同时，另手食、中指触摸股骨大转子及关节囊，借髋关节内收内旋、外展、外旋之力，可在转子窝处触及筋肉不正或有皱褶。摸清楚后按原位推正，再由近端向远端按压３到５遍，症状多立即消失，行走如常。

１．手法治疗后，应嘱伤儿３日内不要强力活动髋关节。

２．若病程较长，触诊无阳性发现者，应作X线检查，以排除股骨头无菌性坏死（多见于６到８岁儿童）、髋关节结核、化脓性髋关节炎等。

三、膝关节脱位

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成。关节周围和关节内有坚强的韧带和肌肉保护，故结构比较稳定，一般不易发生脱位，只有在受到强大外力时才会发生。

膝关节脱位，多因强大暴力作用于股骨下端或胫骨上端所致。由于作用力不同，胫骨上端向前、向后或向侧方移位，其中以向前及向内侧移位者较多见。完全脱位时，不但关节囊发生破裂，关节内十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带亦可发生撕裂，有的可合并胫骨结节撕脱性骨折、半月板破裂，国窝部的神经、血管也可能受挤压或撕裂，膝关节内可有明显的积液。

伤后膝关节剧烈疼痛、肿胀明显、功能丧失，多有不同程度的畸形。然而，胫骨平台与股骨髁之间不易发生交锁，脱位后常可自行复位而没有畸形。膝关节脱位，多合并严重的筋肉组织损伤，关节腔内及其周围积血较多。合并十字韧带断裂时，抽屉试验阳性；合并内侧或外侧副韧带断裂时，侧向运动试验阳性。同时还应注意有无并发血管、神经损伤。

X线检查，有助于本病之诊断。

牵引提压复位法　病人取仰卧位，助手甲用双手固定伤肢大腿下段，助手乙手握伤肢踝部及小腿，保持膝关节半屈、伸位作对抗牵引。术者立于伤侧，用双手按脱位的相反方向提拉、按压股骨下端与胫骨上端，如有复位感，畸形消失，即表明已复位。复位后，缓慢的伸、屈膝关节数次，再在屈膝位内收、外展活动小腿，以顺正移位的半月板及卷缩的关节囊。然后，用注射器抽尽关节内的积液或积血。

１．复位过程中，应注意保护国窝部的神经、血管、严禁暴力牵拉。

２．固定　无血运障碍者，可采用夹板固定膝关节于一百五十度到一百六十五度位６到８周。有血运障碍征象者，应采用小重量牵引，暴露伤肢以便观察，直至血运稳定才可改用夹板固定。伤后６到８小时血运情况仍无改善者，应及时转外科进行血管探查，并作相应的处理。

３．药物治疗　早期宜加强活血祛瘀，舒筋活络，以促进关节内积液的吸收，可用桃红四物汤加减；中期与后期的治疗与其它部位关节脱位相同。

４．功能锻炼　在固定期间，要嘱病人充分的作股四头肌、髋关节和髁关节的主动活动。６周后，在保持固定姿势下作扶拐不负重的步行锻炼。解除固定后，练习膝关节的屈曲及伸直活动；待股四脱肌肌力恢复，在膝关节屈伸活动较稳定的情况下，才能伤肢重行走。若膝关节不稳定，过早负重行走，则滑膜挹被损伤，并可发生创伤性关节炎。其治疗方法，是加强股四头肌的功能活动，并装备护膝或支架护伤肢。

四、跖趾关节脱位

跖趾关节脱位与手部的掌指关节脱位极为相似。为临床所常见，多发生于第一跖趾关节部。因第一跖骨头较长、较粗，故用足前部踢东西时则首先着力，外力直接砸压，易首先伤及。

跖趾关节脱位，多因外力迫使跖趾关节过度背伸而发病。近节跖骨基底脱向跖骨头的背侧。严重者，跖骨与跖骨相垂直，外观出现明显畸形是跖趾关节过伸、趾间关节屈曲。其它方向的脱位则罕见，应拍X线片观察是否有骨折，以协助诊断。

牵引推扳屈跖法　病人取仰卧位，一助手握伤肢小腿下端固定。术者立于伤侧，用一布带将趾端套住（因足趾末节短小，徒手牵引不牢固），顺近节趾骨的纵轴方向牵拉，另手拇指顶住趾骨基底部向足肩方向推按，同时用食、中指扣住跖骨远端向背侧扳；牵拉与推、扳手法协同进行，逐渐将跖趾关节屈曲，脱位即可整复。

复位后，用拇指推理该部筋肉组织，用绷带缠绕数层，再用一块瓦形硬壳纸扣于跖趾关节处，外用绷带包扎，固定２到３周。

解除固定后，用中药熏洗局部，并进行手法按摩和功能锻炼至愈。

第十一章　损伤后遗症

原发病损愈合，通过药物或锻炼之后，仍有不同程度的肢体畸形及功能障碍者，即为损伤后遗症。如四肢骨折或关节脱位整复后，遗留的关节僵直，肢体麻木、发凉，筋肉萎缩；腹腔手术以后引起的肠粘连；烧伤后疤痕组织的形成等即属此类。手法对于肢体关节畸形的矫正和功能的恢复，对于粘连与疤痕组织的松解，均可取得较好的治疗效果。

第一节　四肢关节僵直症

四肢各部位的关节损伤，无论是骨折、脱位或伤筋，后期肿胀消退、骨折愈合、脱位整复、筋归原位，但关节的主动活动和被贷款活动仍受到限制，严重者功能丧失，关节畸形，即为关节僵直症。感染性疾病，如结核、骨髓炎、类风湿或化脓性关节炎等引起的骨性关节僵直症，不属于手法按摩之列，本节不于赘述，但临症应注意区别。

在间接或直接暴力引起骨折、脱位的同时，关节内、外亦发生损伤性改变，即“脱位则筋挪，骨断则筋裂”。若术后处理不当，可致受损局部瘀血不散，组织证连，外人化等反应。祖国医学认为，主要是经络阻塞，气血不通，营卫不能通达内、外，关节周围筋肉组织得不到濡养，导致关节活动不利。根据临床观察，主要　下列原因：

１．骨折或脱位治疗不当，如整复不良，畸形愈合，影响肢体的功能活动。

２．关节附近的骨折或骨折波及关节面，光滑的关节面遭到破坏，而变得粗糙不平，或伤后组织内出血和渗出，造成纤维沉着和血肿机化，以及长期固定，引起关节粘连和僵直。

３．骨折或脱位整复后的超关节外固定，时间过长和固定过紧，迫使受伤肢体长期处于静止的伸直或半屈位，致血管受压，血流不畅、组织缺氧、炎变，关节及其周围筋肉组织失去原有的张力和弹性，发生废用性萎缩或退行性改变，使关节功能活动减弱或丧失。尤其是关节部位骨折，易形成创伤性关节炎，其预后不佳。

４．少数伤筋的病例，因处理不当，或病人为了减轻伤部的疼痛而不敢活动，久之，即形成关节某个方向运动受限制。

５．伤后因保护不严，复感风寒湿外邪，而出现肢体酸软、无力和疼痛。

因肢体各部关节的结构和功能各不相同，故各部关节僵直的临床表现亦有所差异，但一般具备下列症状和体征。

１．本病多见于成年男性、体力劳动者。既往多有骨折、脱位或伤筋的病史。

２．有严重的关节活动障碍，程度不同的疼痛和局部肿胀，可影响到下或上一个关节的功能活动，伤肢发凉（皮温降低）。

３．检查时，可触及受伤关节增大，其周围筋肉可有不同程度萎缩及硬块或挛缩，压痛明显。伤肢远端皮温降低或感觉迟钝，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。个别病例，骨折处可触及内固定之遗物（如股骨干的不稳定性骨折，多采用内固定），皮肤表面有手术瘢痕。

４．X线检查，正、侧位片可提示骨质愈合情况、关节腔有无改变等，并可排除其它骨病。

手法治疗本症，首先应明确诊断。如骨折愈合不牢固，手法用力不当，易造成再骨折。对于初诊病人，应详细询问病史及治疗经过，细心检查，再结合正、侧位X线片，观察骨折愈合是否牢固及关节腔的变化情况，不难做出诊断。但应与本症合并结核、肿瘤、骨髓炎、大骨节病相鉴别。

疏通经络，舒筋活血，剥离粘连，滑利关节，恢复功能。

治疗关节僵直的常用基本手法，有按、点、拨、晃、放、推、舒、抿、拉、体、撞、震等法。结合临床应用将手法操作要领及其作用叙述如下：

（１）按法　为静而深透之法。系用手掌或掌根在躯干、四肢和脏腑体表等部位进行按压、停留的时间较长，其压力应作用于脏腑与骨髓深部，能通经络、活气血、开窍止痛。

（２）点法　为静沉之法。系用指端点压体表各部位。主要用于经络、血脉系统，能镇静止痛，祛瘀消肿。

（３）拨法　为活散之法。系用拇指或多指顺筋肉纤维的垂直方向左右分拨。多用于关节周围及脊柱两侧。主要作用于筋骨、肌肉之间，能活血祛瘀、除风散寒、解痉止痛、剥离粘连。

（４）晃法（又称频动法）　为活动法。系用手握住骨之远端或关节相邻两端摇摆晃动，节律迅速。主要作用于关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利关节。

（５）放法　为缓动法。系用手握住同一肢体上、下骨之远端牵引、展开的动作。一般作用于关节、血脉和筋肉之间，能松筋通络、活动关节。

（６）推法　为活畅法。系用手掌向上或向下频频推进的动作。一般作用于皮毛、经络及血脉系统，故能疏经活络、气血通畅。

（７）舒法　为调和法。系用手掌或多指作缓缓而行的抚摩捻揉动作。主要作用于皮肤和筋肉之间，能利气散瘀，温热解痛。

（８）抿法　为强动法。系用手握住同一肢体上、下骨的远端用力屈压的动作。主要作用于筋肉、血脉和关节深部，能伸展筋肉、活动关节。

（９）提法　为动引法。系用手握住肢体远端提起来牵引抖动。一般作用于筋肉、血脉之间，能整逆归顺、增强功能。

（１０）拉法　为动展法。系用手握住肢体之两端对抗牵引的动作。主要作用于筋肉、关节及其周围组织，能舒筋活血，滑利和松动关节。

（１１）撞法　为动补法。系用手握住骨的末端向上推顶撞动。主要作用于血脉、筋肉及关节部位，能行气生新、强壮筋骨。

（１２）震法　为震动法。系用掌侧或空拳切打捶击关节周围，引起传导的动作。主要作用于经络、血脉系统，能通经络、活气血、解表提神。

根据临床运用的需要，上述手法可单独使用，亦可多种手法综合使用。如撞晃拨、抿放拉提等。其疗效取决于手法之熟练与技巧的发挥。

（辅助手法）　四肢关节僵直症的矫正术甚多。在临床应用中，须根据关节僵直的程度和可动范围加以选择。每一个部位的矫正术，施术前均须做充分的辅助手法，如“按、点、拨、晃、推、舒、震”等，以达到疏通经络，伸展筋肉，滑利关节之目的。

（１）推抚舒搓活血法　病人体位以舒适为宜。术者立于伤侧，两手掌放于患关节两侧作上下推抚；然后，双手掌合于关节周围，做小幅度的快速舒搓（推抚、舒搓手法可反复交替操作）。此法可局部发热，加速血流。

（２）舒拨透热消积法　病人体位同上。术者一手或双手多指置于患关节两侧上、下，做快而稳的由轻到重的舒拨。达到剥离粘连，热量入内，促进血流，消除积聚之物的目的。

（３）牵拉弹拨筋法　病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，用力向下牵拉，另手多指置于患关节的肌腱或韧带处，在牵拉的同时快速分拨。达到松动关系，剥离粘连，舒顺筋肉之目的。

（４）冕拨关节局部法　病人体位同上。术者用手握拿患关节邻近的骨端，先轻后重，由慢而快的左右晃拨。可将粘连之筋肉剥离、松软、理顺，并有松解关节滑膜，灵活关节的作用。

（５）晃拨滚震舒松法　病人体位同上。术者一手握拿伤肢远端适宜部位，将患关节屈曲，另手拿压于患关节适宜部位，做轻快晃拨。使关节内生热，然后用小鱼际部轻快的滚震其上、下部。此法有舒松筋肉，缓解术后不适之功效。

前四种手法应依次操作，为旋矫正术前必用之法，第五种手法可为旋矫正术之后的缓解手法。

治疗四肢关节僵直应当辩证旋治，因病而异，在充分旋行辅助手法的基础上，采用不同的矫正术。

１．肩关节僵直症

（１）上臂高举障碍

１）按肩提臂抬举法　病人正坐于靠椅上。术者立于伤侧，一手按压伤肩，另手握上臂下端，两手协同用力按肩、提臂，同时嘱病人用力抬举伤肢。

２）扣肩扛臂上抿法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，两腿分别呈前弓后蹬势，双手紧扣肩关节，用与伤侧相同的肩部扛住上臂下端，协同用力下按上抿。

（２）上臂内收障碍

推肩拉肘内收法　病人正坐于靠背椅上。术者立于健侧背后，用与病人伤侧相同之手推按健肩后部，另手自健侧胸前托握伤肢肘部，而后两手协同用力推肩、拉肘，将上臂内收至最大限度。

３）上臂外展后伸障碍

１）扣肩外展后伸法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，用一手从侧腋下绕行，与另手五指交叉扣于肩部固定，借助于术者上臂活动之力，将伤肢上臂外展、后伸。

２）按肩握腕拉抖法　病人正坐于靠背椅上。术者立于伤侧，一手按压肩峰部，另手握住腕部，两手协同用立按压、牵拉、抖动，活动肩部。

２．肘关节僵直症

（１）肘关节伸展障碍

１）按肘拉臂展筋法　病人仰卧位，肘后垫一软枕。术者立于伤侧，一手按压肘窝上部，另手握拿前臂下端，两手协同用力作弧形牵拉展筋。

２）按肩端肘压臂法　病人仰卧位，助手按压伤侧肩部固定。术者立于伤侧，双手托握病人肘关节，一肘部内收置于伤肢前臂掌面，同时用力按肩、端肘、压臂，以伸展肘关节。

３）握肘按抖展筋法　病人俯卧，伤肢掌心向下。术者立于伤侧，双手紧握肘部，缓缓用力作向下的垂直按抖，尽量将肘窝接近床面。

（２）肘关节屈曲障碍

１）按肘握腕拉抿法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压肘关节前上方固定，另手握拿腕关节背侧向远端牵拉，同时做回抿动作，将肘关节屈曲。

２）肘部抵胸推抿法　病人仰卧，伤肘抵紧胸侧壁。术者立于伤侧，一手按压上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，将肘关节屈曲。对于体质强壮的病人，可用“肩压前臂屈抿法”旋术。

３．腕关节僵直症

（１）腕关节掌屈障碍

１）按臂握掌回抿法　病人仰卧，掌心向上。术者坐于伤侧，一手按压前臂远端，另手握拿掌背部，用力回抿，将腕部尽力掌屈。

２）托按腕纹回抿法　病人仰卧或坐位。术者立或坐于伤侧，双手托握掌背，拇指按压掌面腕横纹处，用力回抿，将其掌屈。

（２）腕关节背伸障碍

１）掌心相对后扳法　病人仰卧位，掌心向下。术者体位同上，一手握腕关节上部，另手与伤侧掌心相对，用力后扳，将腕关节背伸。

２）压腕握掌背伸法　病人仰卧位。术者立于伤侧，双手拇指压住背侧腕横纹处。多指握拿手掌大、小鱼际部，用力将腕关节背伸。

４．髋关节僵直症

１）按髋托股后伸法　病人俯卧，下肢伸直。术者立于伤侧，用一手或前臂按压髋部固定，另前臂托股前部下端，手掌置于健肢股后部，两者协同用力按髋、托股，将髋关节后伸。此法适用于较重的髋关节后伸障碍。

２）蹬髋提腿后伸法　病人俯卧于按桥床上。术者上床，一足踩于伤侧髋部，一手握拿踝部，手、足协同用力缓慢的提腿、蹬髋，将髋关节后伸。此法力量较强，适用于髋关节不同程度的后伸障碍。对于股骨颈骨折，或股骨头坏死的病例禁用此法。老年病例或骨折严重疏松的病例，慎用或不用此法。

（２）髋关节前屈障碍

１）按髋托国抿屈法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压髂前上棘处固定，一前臂托其国部，两者协同用力下按、上托，抿屈髋关节。此法适用于屈髋一百四十度到一百一十度的范围。

２）直腿抬高抿屈法　病人仰卧位，助手两手分别按压伤侧髂前上棘与健肢股部固定。术者立于伤侧，用肩扛伤肢小腿后部，两手紧扣膝关节前上方，与助手协同用力抬高伤肢，将髋关节屈曲。此法适用于屈髋一百一十度到八十度的范围。

３）屈膝折髋按压法　病人仰卧位，伤肢髋、膝关节屈曲；助手固定健肢股部。术者立于伤侧，双手抱膝，用力折叠按压，亦可用一肩前部紧贴膝关节前下方两手扳住床缘，用力将髋关节屈曲。此法适用于屋髋八十度至功能位。

５．膝关节僵直症

（１）膝关节伸展障碍

１）按抖膝部展筋法　病人仰卧位，国窝部悬空。术者立于伤侧，双手虎口相对，分别放于髌骨上、下缘，由轻到重的向下垂直按抖展筋，将膝关节伸直。若国部已接触床面，可用一手按压膝部，另手托握足跟，用力背伸踝关节，借此使下肢后部筋肉拉展，以巩固膝关节的伸直功能。

２）握踝牵拉展筋法　病人仰卧，助手用力按压唼侧股部或臀部固定。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝部，另手按压国部，用力向远端牵拉展筋，或增加一助手按国部固定，术者双手握拿踝部，一足蹬床头助力，用力牵拉展筋。

（２）膝关节屈曲障碍

１）垫股按国抿屈法　病人俯卧，膝前部垫一薄枕，以减轻对髌骨的挤压痛。术者立于伤侧，一下肢屈曲，用股部垫于踝关节前方，然后双手或前臂在国部揉拨、推理筋肉数分钟。而后由轻到重的向下按压，将膝关节屈曲。此手法能使膝关节自一百八十度屈至一百四十度。

此关节的屈度是以两长骨轴所构成的角度，伸直位为一百八十度连计算的。以下类同。

２）器械固定抿屈法　病人俯卧，股部下端前、后各置一厚棉垫，用一器械将其固定于治疗床上。术者立于伤侧，一下肢屈曲，足蹬于床缘，用股部抵紧伤肢踝部前上方，用力向上伸展，将膝关节强力屈曲。此法可使膝关节自一百五十度屈至八十五度，在膝关节屈曲至九十度时，可用“扛蹬扒拉抿屈法”用力将膝关节屈曲。此法切忌暴力，强屈时病人股前部不可离开床面。

３）拐踝压国抿屈法（以右侧为例）病人俯卧位，膝前部垫枕。术者立于伤侧，右手虎口向下、手掌用力按压国窝部固定，左肘窝部拐住伤肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而后术者身体向伤侧臀部倾斜，将膝关节屈曲。若术者力小，左足可蹬一固定物，用力将身体向伤侧臀部倾斜，使膝关节屈曲。此法可使膝关节自九十度屈至四十度（即功能位）。

４）握踝臂压抿屈法　病人俯卧位。术者立于伤侧，一手握拿伤肢踝关节上部，另上肢屈肘，前臂詈于握踝之手的虎口与踝关节交界处，缓缓用力按压，将膝关节屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝关节自四十五度屈至足跟贴紧臀部，以巩固其功能位。

６．踝关节僵直症

（１）足背伸障碍

１）按膝握足背伸法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手按压伤肢膝部。另手托握足跟、前臂贴紧足掌，两手协同用力将足部背伸。

２）屈膝握踝推按法　病人仰卧位，伤肢屈膝，术者立于伤侧，一手握伤肢踝部，另手扶膝关节前上部，两手协同用力推按，将足背伸。

（２）足跖屈障碍

１）握踝按足跖屈法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手握拿踝关节上部，另手按压足背，将足跖屈。

２）握足牵拉摇动法　病人仰卧位。术者立于伤侧，一手托握足跟。另手握拿足前部，两手协同用力牵拉摇转踝关节，并将足部背伸、跖屈数次。

１．中药熏洗方剂、方法与功效

（１）方剂

一号方剂

组成　南星、草乌、川乌、血余炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蔹、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。

主治　关节僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。

二号方剂

组成　当归尾、闹羊花、川椒、透骨草、荨骨风、伸筋草、续断、海桐皮各十五克。

主治　骨关节损伤后引起的关节僵硬、强直，陈伤阴雨天作痛。

（２）用法　将上节研面或打碎，用纱布包起（不宜包的过紧），或把药直接放入盆内水中（可用多半盆水）熬开即可。盆上置一厚木板，趁热将受伤关节放于盆面木板上，用厚棉垫覆盖伤肢，用药水热气熏蒸受伤关节，以出汗为度，再用此药水淋洗或浸泡伤处至热水转温为止，用干布擦干伤处，勿使其受凉，每日２到３次，每日每次十五到二十分钟；二到三日一剂，至愈为止。关节僵硬者，熏洗后即做按摩及功能锻炼。

（３）作用　中药熏洗，可使筋肉受热、松弛，血管扩张，加速血流，疏通伤处经络。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。对关节僵直及伤后夹杂风寒湿和酸痛麻木等症均有显著的疗效。

２．功能锻炼　平时应注意积极的功能锻炼和坚持医疗练功，以提高和巩固治疗效果。

（１）上肢　除按照不同关节的正常活动方向进行活动外，应着重进行拉滑车、滑船及棍棒操练习。

（２）下肢　除按照正常关节活动进行锻炼外，应着重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滚木等练习。

１．按摩治疗骨折、脱位及伤筋所引起的关节僵直。须做到诊断明确，辩证旋治；体位舒适，操作谨慎；用力恰当，避免再伤。

（１）骨折后遗症　在检查时，要注意骨折是否愈合及对位情况，有无骨质增生及影响关节活动的其它原因。若发现屈而不能伸者，多为筋肉损伤，瘀血过多或挛缩所致；伸而不能屈者，多为筋肉粘连或骨化性肌炎引起；关节肥大者，多为局部骨质增生或周围组织萎缩所致；活动或行走剧痛者，多为畸形愈合，筋无归位，血脉不通，或关节内有骨刺，或局部严重创伤所引起的炎症性反应所致。

（２）脱位后遗症　在检查时，应注意关节是否肿胀与肥大、有无软骨凸出、关节腔改变及肢体运动障碍。若发现关节肿胀者，多为气血瘀滞；关节肥大者，多为周围筋肉组织增生；软骨突出者，多为复位不佳；关节腔狭窄，多为骨膜增殖、筋缩、筋强或瘀血机化所致。肢体运动障碍，屈而不能伸，为筋肉挛缩、关节粘连所致；伸而不能屈，为筋肉粘连、硬化所致。

（３）伤筋后遗症　检查时，常可发现局部肿胀，皮温增高，筋肉粗大或有结索，深部组织互相粘连、变硬而无弹性。

治疗关节僵直症，辩证地选择手法、手技十分重要。矫正术本身是一种具有一定破坏性的被动手法，常伴有明显的疼痛，故在临症时，应依据关节的具体结构、可动生理范围、僵直的程度、病人的体质及耐受力、谨慎的适用手法。旋矫正术应缓稳柔和、切忌暴力。做到强力持久，重而不猛，徐徐渐进；手法要协调，用力要恰到好处。若手法用力粗暴或过猛，则可引起筋肉断裂或再骨折；用力过轻，则达不到预期效果。各部矫正术，应灵活地酌情选用，切忌死搬硬套。

２．若关节疼痛严重，应首先在同侧肢体上、下部取３到５个穴位，静压镇痛，而后再施手法治疗。

常用俞穴有：

（１）上肢　天鼎、缺盆、天宗、肩隅、极泉、小海、曲池、泽间（尽泽与曲泽联线之中点）、内关、外关、阳池、合谷、后溪等穴。

（２）下肢　环跳、冲门气冲髀关、风市、粱丘、阴陵泉、阳陵泉、血海、殷门、委中、合阳、足三里、绝骨、承筋、承山、昆仑、太溪、解溪等穴。

３．手法治疗本症，一般每日一次，每次三十分钟，治疗不可中断，禁用冷水冲洗伤部，并注意局部保暖。

第二节　胸腰椎压缩性骨折

脊柱是全身的枢纽，胸椎的下部和腰椎的上部则是胸腰生理弧线的转折处，该处亦是力的转折点。当遇到直接或间接暴力时，则可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎体压缩为多）、脱位，使脊髓组织受到损伤，下半截身体瘫痪。由于长期卧床，常可发生褥疮，有时继发感染引起败血症而死亡。外伤性截瘫，除了脊髓完全横断，或损伤部分的脊髓完全形成疤痕组织外，受损的脊髓节段仍可能存在一些活着的神经细胞，但由于这些细胞处于劣势，故不能自然恢复功能。按摩治疗和功能锻炼，可促使活着的神经细胞充分发挥其代偿机能。只有把动员整体和改善局部结合起来，才能使瘫痪的肢体获得不同程度的恢复。

胸、腰椎的压缩性骨折，主要是来自头、足方向的传达暴力（如从高处跌下时，足或臀部着地，或重物由高处下落，击于病人头部、肩部或背部时，冲击的压缩暴力传到脊柱），使脊柱骤然过度屈曲所形成，临床上占所有脊柱骨折、脱位的百分之九十以上，其中百分之七十以上发生于胸、腰段（以胸十二、腰一为最多）。由于脊柱的屈曲位受伤，外力集中到一个椎体前部，同时又受到上、下椎体的挤压，故该椎体被压缩，而呈楔形，并向后移位，损伤脊髓或马尾神经。若影响到皮质脊髓侧束或前束时，则出现痉挛性截瘫；影响到脊髓前角细胞或马尾神经时，则产生弛缓性截瘫。

根据脊髓损伤的程度和病理改变，可分为脊髓休克、脊髓受压、脊髓本身的破坏三种类型。

１．脊髓休克型　脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或骨片，仅有功能上的暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全性障碍。一般在１到３周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性后遗症。

２．脊髓受压型　属继发性损伤，可因下列因素造成对脊髓的机械性压迫。

（１）组织水肿　脊髓损伤后，局部组织充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更甚，一般可持续１到２周。

（２）椎管内出血　１．硬膜外血管破裂出血，由于蛛网膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受压；２．髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血，这种出血有很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。

（３）骨折、脱位或异物压迫　移位的椎体、碎骨片（特别是椎弓的骨折片）、突出的椎间盘组织、断裂的弓间韧带，或其它异物均可压迫脊髓或马尾神经。

（４）脊髓蛛网膜粘连　由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连，或成形假性囊肿，压迫脊髓或马尾神经根。

３．脊髓本身的破坏　其损伤的程度可有很大差别。轻度损伤，如脊椎突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后渐见恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸收，大部分功能可疑恢复，仅留有少部分后遗症。极严重的损伤，可发生脊髓完全横断，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。

祖国医学认为，外伤性截瘫伤其脊骨是现象，损其督脉的实质。督脉起于胞中，下出会阴，由脊柱正中，直上至头顶，下达鼻柱，到上唇系带龈交穴处为止，与任脉相会。《难经．二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。手、足三阳经的经脉都与督脉相会，因此，督脉能督周身之阳经。当外界暴力损伤了“脊里”的督脉时，则督脉气乱血溢，阻塞不通。督脉受阻，必然累级手、足三阳经，出现四肢（或双下肢）麻木、无知觉，不能活动。督脉受阻日久，引起经络长期不通，导致与其相连属的经络、脏腑的继发性损害。如累及到足太阳膀胱经和其相连属的脏腑时，则可出现泌尿系统的功能障碍；涉及到手阳明大肠经和相应的脏腑时，则可出现大便功能障碍等等。阳经久病之后，亦必然会损其阴经，而出现阴阳两虚的症候。

由于脊髓损伤的部位和程度不同，则临床上表现出不同的症状与体征。

１．症状

（１）颈髓损伤　颈椎骨折、脱位合并颈髓１到４损伤，称高位截瘫。表现为四肢瘫痪，多由于护膝肌麻痹而迅速死亡。颈椎５平面以下损伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能丧失；颈椎６平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动。颈椎７平面损伤，则颈８胸１神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌。

（２）胸髓损伤　胸髓１到４损伤，最常见症状是姿势性低血压，当病人由平卧搬起时，可突然发生晕厥。胸髓５损伤，则乳头以下感觉消失，但对呼吸影响不大。如６到９之间的胸髓损伤，则因腹直肌上部未受损，脐孔被向上牵拉；胸髓十损伤，腹直肌下部功能存在，而腹内斜肌和腹横肌的下部纤维麻痹；胸髓十二损伤，全部腹肌功能良好。胸髓６损伤，腹壁反射全部消失；胸髓十损伤，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二损伤。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢进，下肢呈痉挛性瘫痪。感觉丧失平面，在胸髓６损伤时达剑突，胸髓７、８损伤时达肋缘，胸髓十损伤时达脐部，胸髓十二损伤时达腹股沟。

（３）腰髓损伤　腰髓１损伤时，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能减弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢进，感觉丧失平面达腹股沟和臀上。腰髓２损伤时，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和缝匠肌肌力减弱，提睾反射存在。感觉丧失平面达大腿前上三分之一处。腰髓３损伤时，因股直肌功能减弱，故膝反射减弱或消失，除大腿前面三分之一感觉存在外，整个下肢感觉均消失。腰髓４损伤时，病人可以站立及缓慢行，但由于臀中肌瘫痪，故似先天性髋关节脱位的摆动姿态，膝反射消失，小腿及鞍区感觉丧失，大腿前、内侧感觉存在。腰髓５损伤时，股二头肌麻痹，膝过伸畸形，摆动步态比腰髓４损伤为轻，腓骨肌麻痹，足呈马蹄内翻畸形；足背、小腿外侧、外踝、下肢后部及鞍区感觉丧失。

（４）骶髓损伤　骶髓１损伤，小腿三头肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外侧、足跟、小腿中上三分之一、大腿后部及鞍区感觉均丧失。骶髓２损伤时，足趾内在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍减弱，小腿后上部、大腿后外侧和鞍区感觉消失。骶髓３到５损伤时，主要表现为膀胱、直肠和性功能失常，肛门和尿道球海绵体反射消失；鞍区、阴囊前部远端三分之二、龟头、会阴、肛门和大腿后部上三分之二感觉消失。

（５）马尾神经损伤　成人第１腰椎以下没有脊髓，只有马尾神经，椎管相应扩大，轻度骨折、脱位不易引起马尾神经损伤。只有严重错位或直接暴力时，才引起马尾神经损伤，伤后出现不完全性软瘫（即弛缓性瘫痪）。若马尾神经完全断裂，其损伤平面以下的感觉、运动、反射均完全消失，膀胱因失去神经支配，不能自主排尿，而出现满溢性尿失禁，经常有大量尿液潴留在膀胱中，呈现为无张力性膀胱。

脊髓损伤，不但要确定损伤部位，而且还要依据伤后症状和临床检查，进一步作出其损伤程度的判断。

脊髓在圆锥部以上完全横断后，损伤平面以下的运动、感觉及腱反射完全消失，呈弛缓性瘫痪。因瘫痪区皮下血管扩张，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故体温升高。膀胱、直肠功能障碍，发生尿潴留及便秘。脊髓休克可持续数日至数周，瘫痪的肌肉由弛缓转为痉挛，腱反射由消失转为亢进，膀胱反射也随之恢复。如刺激会阴部或腹股沟部皮肤，即能引起不自主地反射性排尿，这些现象均系损伤平面以下的躯干、肢体与大脑联系中断，失去上运动神经元的控制，是脊髓反射亢进引起。

脊髓部分损伤，亦因其损伤的部位不同，临床表现亦不一致，在急性脊髓休克期，特别是影响到锥体外束时，损伤平面以下的反射也减弱或消失，但在一般情况下，反射很快恢复，甚至亢进；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分损伤，反射恢复缓慢。膀胱、直肠及性功能可能受到一定影响，但依据损伤平面、类型、程度，亦有相当大的差异。感觉障碍在不完全损伤中，开始时完全消失，但不久即有些恢复，特别是深感觉（震动觉）往往存在。痉挛性截瘫与弛缓性截瘫的鉴别。

２．临床检查

（１）触诊检查　病变椎骨的棘突后凸、压痛、叩击痛（叩击时，若有传电感至下肢，则为神经通路尚未完全切断，预后一般较好），其两侧筋肉有明显压痛、紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形。受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失（应该注意其部位、范围、性质、程度）。下肢肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。

（２）X线检查　X线检查是确诊本病的主要手段。正、侧位片，可提示压缩椎体的形态改变和移位情况，并可观察椎管腔的情况，借以判断脊髓损伤的程度。

本病之诊断，依据其病史、症状、体检及X线表现，即可确定。概括起来，应包括脊椎、脊髓损伤的时间、部位、性质及合并损伤等。

按摩治疗不完全性截瘫（趾端有痛觉存在的病例），可取得较好的疗效。治疗本病主要是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经、瘫痪肢体的神经干、肌肉和关节，达到功能恢复的目的。对于脊柱畸形的矫正，非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。

手法操作（以胸腰段脊髓损伤为例）

（１）推滚点揉背部法　病人俯卧位。术者立于左侧，用双手掌或两手拇指由上而下推胸、腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线数遍；双手掌指关节部滚两侧骶棘肌３到５分钟。继之，双拇指由上而下点揉脊柱督脉线数遍及其损伤部两侧上、下相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，每穴半分钟左右，通过刺激脊神经后支，达到棘激损伤段脊髓神经的作用。施本手法时，病人常有强烈的麻胀感向下肢放射。

（２）按压叩击脊柱法　病人俯卧位。术者双手掌重叠置于损伤部位的脊柱上，做轻缓而有节奏的钝挫性按压动作，病人常有轻度胀麻感（如脊柱内有金属物固定或已作椎板切除术者，减去按压手法）。继之，用左手多指掌面紧贴脊柱，右手握空拳叩击左手指背（叩击时两手由上而下移动），以震动损伤段脊髓。叩击时常出现麻胀感向远端放射。

（３）滚拿点揉下肢法　病人俯卧位。术者一手掌指关节部从臀部开始滚下肢瘫痪肌群５到７分钟（单侧）。继之，双手多指捏拿臀部和下肢瘫痪肌群５到７遍，以促进其血液循环，使萎缩的肌肉增粗、恢复肌力。而后，用拇指或肘尖点揉跳跃（髂嵴高点后下方二寸处）、环跳、居缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪等穴。

（４）拨滚点揉拿动法　病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，膝外侧垫枕。术者立其侧旁，用拇指点揉阴廉、五里穴，弹拨股神经干。掌指背侧沿股神经干由上而下施滚法３分钟；多指由上而下拿股四头肌数遍。继而，伸直下肢，用拇指点揉脾关、四强穴（膝上正中四寸半处），健膝（膝上三寸处），可促进其肌力的恢复。拇指揉、拨足三里、阳陵泉、绝骨、解溪、太冲。而后，缓慢地屈伸、旋转活动瘫痪的肢体，压放气冲穴。最后，用双手拇指按揉百会穴及其两侧的足感运区（头皮针穴位刺激区）２分钟，同时嘱病人用力屈、伸、抬、放瘫痪的肢体数次。多指捏提肩井穴结束。

以上四步手法，作为治疗截瘫的常规手法。临症时，要注意手法辩证。１．痉挛性截瘫，在臀部和下肢加用空拳叩击手法数分钟，按、揉手法宜轻缓，不宜用过重的按压手法和强力屈、伸动作。２．弛缓性截瘫，在瘫痪肌群的明显萎缩处，加用空拳叩击和手掌拍打动作数分钟，不宜使用肢体远端的牵拉手法。３．屈曲型脊椎压缩性骨折，急性期无明显碎骨片移位者，可每隔２到３做１次“扳胸压脊后伸法”，卧板床并在脊柱损伤的后凸部位垫枕。４．后伸型压缩骨折，常常伴有关节突和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱损伤处使用过重的按压和后伸手法，卧床时腹部垫枕。５．大、小便失常，应在腹部加用手掌顺时针方向揉摩手法数分钟，食、中指压震、而后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴；在腰、骶部加用拨、压大肠俞、次缪、下缪即叩击骶部数次，并推、震、点、揉两侧下焦俞穴（长强穴旁开二寸处）２分钟。

单纯的锻炼站立，或应用锻炼架，尚不能帮助各瘫痪肌群功能的恢复。因此，除锻炼站立和行走之外，经过治疗，肌力已恢复到二级时，可根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同的体位、方法进行锻炼，以增进瘫痪肢体的功能活动。锻炼时，应尽量在排除或减少地心引力的情况下进行。

１．仰卧位　下肢髋、膝关节屈曲外旋时，锻炼大腿的内旋活动及伸腿动作。

２．侧卧位　把离开床面从下肢膝部及踝部（内加棉垫）用宽布带悬吊，离开床面。锻炼髋、膝关节的屈伸活动。

３．俯卧位　锻炼小腿的向后屈曲与髋关节后伸活动。

４．站立位　锻炼跨步活动，或双手支撑锻炼下蹲、站起的活动。

随着瘫痪肢体的功能恢复，而逐渐增加活动量和改变锻炼方法。在肌力处于０级时，积极地进行未瘫痪肢体的功能活动，亦十分重要，不能忽视其对瘫痪肢体的作用。

１．对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系统感染和便秘，如已有发生，应及时处理。

２．综合治疗。应重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。

３．鼓励病人树立战胜疾病的信心，根据病人身体恢复的情况，做好职业训练。

第三节　周围神经损伤

周围神经损伤（单肢瘫）是骨折、脱位的常见并症，但肢瘫痪则是其后遗症。属伤科常见疾病之一。

上肢神经发自臂丛。臂丛神经由颈５到８与胸１脊神经前支组成，分布于胸背部与上肢肌肉下肢神经发自腰丛与骶丛，腰２到４组成股神经和闭孔神经，分布于大腿前方及内侧的肌肉；腰４至骶３组成坐骨神经，分布于大腿后侧及小腿部、足踝部的肌肉。

周围神经由运动神经纤维和感觉神经纤维混合组成。每一个主要神经都具有神经干，由神经束组成。外有神经外膜包绕，神经束外有束衣，由神经纤维组成。神经纤维由神经内膜包绕支持。神经纤维由许多神经纤维之神经轴组成。其外有髓鞘包绕者，称有髓鞘神经；无髓鞘包绕者，则称无髓鞘神经。周围神经一般是有髓鞘神经。髓鞘外有神经鞘膜，其上有许旺氏细胞，该细胞是神经再生所必需的细胞。

周围神经损伤，常由挤压、挫裂、牵拉或锐器、枪弹所引起。如神经干长期受压迫，可致神经纤维供血受阻，发生退行性改变而失去功能，但其鞘膜和结构仍保持完整。神经受到较小的钝性暴力而挫伤，神经轴或鞘膜少部分损坏；若有尖锐的骨片将神经刺伤，则神经轴与鞘膜全部或大部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜全部分断裂；若肢体受到强力牵拉，可发生严重的损伤，故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜受到破坏，２到３个月神经元纤维及神经髓鞘分裂成小段而被吸收，仅剩下管状的神经鞘膜。神经断裂缝合后，约在第十天以后，每天以１毫米的速度从近端向远端生长。影响神经再生的因素，与损伤的程度、性质、断裂之间有否空隙、缝合的时间及缝合正确与否有关。

周围神经损伤，具有受累肢体的肌张力降低、反射、感觉、运动消失等特点。肌肉逐渐萎缩，伤后３个月最明显，１到２年萎缩达到极限。并出现皮肤、肌肉、关节囊萎缩变性，骨质疏松，关节强直，指甲粗糙等。不完全损伤，受累肢体可保存部分功能，并可出现感觉过敏现象。

１．臂丛神经损伤　轻者，仅上肢某一部分不能运动，无明显感觉障碍，可出现部分肌群瘫痪或运动无力；重者，受累肢体出现较重的瘫痪和运动、感觉障碍。臂丛神经完全损伤，受累以下肢体呈弛缓性下垂，并随躯干运动而摇摆，由于肌肉严重萎缩、松弛，肱骨头常位于关节下半部而呈半脱位。上臂损伤，肩、肘、腕及掌指关节自主运动功能丧失，前臂处于旋前位，上肢外侧麻木，大鱼际肌与桡侧屈腕肌麻痹。前臂损伤，前臂或腕的功能部分或全部丧失，上肢内侧麻木，手内在肌瘫痪，小指、无名指屈伸功能丧失。

２．桡神经损伤　伤主干者，出现腕下垂，伸指肌与拇外展肌功能丧失，一、二掌骨背侧面皮肤感觉消失。深支损伤，出现伸指肌和拇外展肌功能丧失，桡侧伸腕长肌功能存在；浅支损伤，仅出现拇、食指背侧皮肤感觉消失。

３．正中神经损伤　伤后桡腕关节不能屈曲，拇指不能对掌，拇、中、食三指屈肌功能丧失，大鱼际肌肉萎缩，呈猿手。桡侧三个半指掌面浅感觉消失。

４．尺神经损伤　伤后出现小鱼际肌和骨间肌萎缩，各指不能做收展动作，小指、无名指的掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈爪形畸形；小指与无名指尺侧半掌面与背侧皮肤感觉消失。

５．坐骨神经损伤

（１）坐骨神经干高位损伤　膝关节屈曲功能丧失，小腿及足部肌肉全部瘫痪，足下垂。小腿后、外侧和足部浅感觉消失。

（２）腓总神经损伤　呈现足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外侧和足背浅感觉消失。若腓深神经损伤，则出现足下垂，第１、２趾之间皮肤感觉丧失。不影响足的外翻活动。

（３）胫神经损伤　主干损伤时，足不能跖屈、内翻活动，足趾不能跖屈及收展活动。足底内、外侧神经损伤时，足趾不能跖屈，足底及各趾末节的背面浅感觉消失。

１．原则　加强血液循环，增强伤部组织新陈代谢，改善神经细胞和组织的兴奋性，促使受累肢体的功能恢复。

２．施术部位　受累肢体。

３．取穴

上肢　取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩贞、极泉、曲池、小海、外关、内关、合谷，及上肢神经易触及的部位。

下肢　取环跳、上缪、次缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪、气冲、冲门、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、血海、阴陵泉、三阴交、公孙、太白，及下肢神经易触及的部位。

４．施术手法　推、揉、滚、打、按、拨、弹、拿。

５．刺激量及时间本病适宜较重的手法刺激量；每次治疗时间二十分钟左右。

６．手法操作　上肢神经损伤，病人取坐位；下肢神经损伤，病人取卧位。术者立其伤侧，按下列四个步骤施术手法。

（１）推滚揉按伤肢法　双手由伤肢近端交替推至远端数十次；单手小鱼际部或掌指关节滚伤肢数分钟；双手掌或多指抱揉伤肢５到７遍；双拇指由近侧向远端交替按压损伤神经路线数遍。

（２）拨打拿弹伤肢法　由近端至远端用双手拇指重拨、双手空拳或掌侧交替打叩多、指捏拿、提弹伤肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢体发热为度。

（３）按摩伤肢俞穴法　双手或单手拇指按、揉伤肢常用俞穴５到７个，各零点五到一分钟；拇指拨损伤之神经干易触及的部位３到５次。

（４）揉搓撞震伤肢法　双手掌相对往返揉、搓伤肢数遍；继之，一手固定伤肢上段适宜部位，另手握伤肢远端向上撞震伤肢三大关节；压放热穴各半分钟，掌推抚伤肢结束。

１．加强功能训练，有助于改善神经、肌肉营养与促进运动功能的恢复。

２．注意伤肢保暖，禁用冷水冲洗。

３．配合内服滋补肝肾类药物，或其它物理疗法。

４．通过积极治疗，１到２年仍不能恢复者，上肢神经损伤，可考虑肌腱转移手术，以改善肢体运动功能；下肢神经损伤，应该考虑关节融合术，以稳定关节。

第十二章　功能锻炼

功能锻炼又称练功疗法，古称导引。它是通过肢体运动来预防和治疗某些损伤性疾病，促进肢体功能恢复的一种有效方法。

在《内经》中就有导引的记载。张介宾在《类经》注解中说：“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也”，“病在肢节，故用此法”。张隐庵的注解认为：“气血之不能疏通者，宜按矫导引。”说明了功能锻炼早在秦汉以前就已成为治疗伤病的一种重要方法。华佗认为：“人体欲得劳动，但不得使极尔，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬犹户枢不朽是也。是以古之仙者，为导引之事，熊经鸱顾，引挽腰体，动诸关节，以求难老。”他根据流水不腐，户枢不蠢的道理，在前人经验的基础上创立了五禽戏，后世医家又在实践中不断积累经验，逐步发展成为一种独特的功能锻炼方法。如《诸病源候论》中收集了《养生方导引法》中许多导引疗法。《备急千金要方》中载“天竺国按摩法”，实际上是运用导引与自我按摩相结合的锻炼方法，以求“百病除，行及奔马，补益延年，能食，眼明轻健，不复疲乏”。《仙授理伤续断秘方》也很重视肢体损伤固定后的功能锻炼，把功能锻炼活动作为重要治疗原则，提出“凡曲转，如手腕脚凹手指之类，要转动，要药贴，将绢片包之，后时时运动，……或屈或伸，时时为之方可”。在《医说·颠扑打伤》中有一医案，介绍了使用竹管的搓滚舒筋方法治疗膝关节损伤后遗症，不两月，活动功能恢复如常。、该书还介绍了脚踏转轴帮助关节功能活动的锻炼方法。以后元代、明代和清代的不少医家对此疗法也都相当重视，如《杂病源流犀烛》及《古今图书集成·脏腑身形及诸疾门》等，在叙述每病方药治法后，往往还附以导引法。

实践证明，功能锻炼对治疗损伤能起到加速气血流通，祛瘀生新，改善血液与淋巴循环，促进瘀肿消散、吸收的作用；还能促进骨折的愈合，使关节、筋络得到濡养，防止筋肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等，有利于损伤肢体功能的恢复。目前，功能锻炼在伤科临床中已被普遍运用，并被列为治疗筋骨损伤的基本方法之一。

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